神經科常見疾病

常見肌無力的定義、臨床表現及鑑別診斷

肌無力定義

肌無力(weakness)是指一個或多個肌肉正常的肌力降低，無力伴隨肌張力下降(弛緩性癱瘓)或正常的肌張力，常提示爲運動單位(motorunit) 病變 ，即一個下運動神經元和它所支配的全部肌纖維之病變。

三種肌無力的基本形式可以藉由表一總結的表現來鑑別，一個來自上運動神經元病變，另外兩個來自運動單位病變 (下運動神經元和肌原性無力)。肌束顫動(fasciculations)和早期的肌肉萎縮有助於鑑別下運動神經元(神經原性)和肌原性無力。肌束顫動(fasciculation)是指由於運動單位自發放電所引起的一塊肌肉可見的或可以觸摸到的的顫搐，與肌原性肌無力相比，神經原性肌無力可以導致更明顯的肌張力和肌腱反射下降。

表一、肌無力類型的表現

病態生理學

下運動神經元性無力 這一類型是腦幹下運動神經元,脊髓前角細胞或這些神經元的軸突到達骨骼肌的通路病變所致。

當運動單位減少，尤其是前角細胞病變時，可以出現自發性放電，產生肌束顫動，這些獨立的肌束顫動在臨床上是可見、可觸及的，或者可以被肌電圖所記錄。當α運動神經元或其軸突變性時，失去神經支配的肌纖維在一定程度上會出現自發性放電，肉眼無法見到，但是能被肌電圖記錄，這種單個肌纖維放電稱爲纖顫電位(fibrillation potentials) 如果是嚴重的下運動神經元性無力，運動單位的募集反應延遲或減少，因此在某一放電頻率下興奮的運動單位數目會低於正常值。這與上運動神經元損害的表現是相反的，後者在固定頻率下興奮的運動單位數目正常，但是最大放電頻率下降。

肌原性無力 這一類型的肌無力是由影響了肌纖維或神經肌肉接點的運動單位自身的疾病所致。

肌纖維共分爲兩型。第一型肌纖維富含線粒體和氧化酶，產生的力量相對較小，但是具有較低的能量需求，可以通過無氧代謝供給能量，它們用於維持 姿勢和非力量性運動。第二型肌纖維富含糖原水解酶 (glycolytic enzyme) ，產生相對較強的力量，但是能量需求非常大，無法在無氧代謝狀態下長時堅持。因此，它們可以在短期內最大限度興奮以提供耗力運動

在分級的自主運動中，第一型纖維在募集反應早期就被啓動。對單個肌纖維而言，如果突觸前神經末梢釋放正常數量的乙醯膽鹼分子和有足夠的突觸後膜受體開放的話，終板達到閾值並產生動作電位，後者沿肌纖維膜擴散並傳入肌橫管系統。這種電衝動啓動了細胞內系列過程，使肌纖維產生能量依賴性收縮(興奮收縮聯結) (excitation-contraction coupling)。

肌原性無力的産生是由於運動單位內啓動的肌纖維數目減少或收縮力量下降所致。在肌營養不良、發炎性肌肉病變或伴肌纖維壞死的肌肉病變中，存在多 個運動單位元肌纖維數目的減少。正如肌電圖所證實的，每個運動單位之運動電位的幅度下降，因此，運動單位必須比正常狀態下更加迅速地募集才能產生維持某個運動所需的力量，在神經肌肉接點處病變如重症肌無力(myasthenia gravis)中，儘管運動單位內肌纖維數目的損失是功能性而非器質性的，但產生肌無力的情形類似。此外啟動肌纖維的數量可以隨時間而變化，這取決於神經肌肉接點的恢復情況。因此疲勞性肌無力提示爲重症肌無力或他神經肌肉接點病變的表現。一些肌肉病變是由於肌纖維收縮力量下降，或第二型肌纖維相對選擇性受到影響而導致的無力，這種情況一般不會影響肌電圖上單個運動單位電位的大小，並能觀察到其電活動與肌肉力量的表現不一致。  

鑑別診斷

四肢輕癱或全身性無力 全身性無力可以是中樞神經系統或運動單位疾病引起的。雖然四肢輕癱和全身無力這兩個名詞經常是可以互換使用的，但是懷疑上運動神經元病變時會使用四肢輕癱，而當運動單位病變時則會使用全身無力。中樞神經系統疾病導致的無力通常與意識或認知的改變有關，伴隨肌張力和肌腱反射的增高以及感覺的改變。大多數神經肌肉疾病導致的間歇性肌無力患者腦部功能是正常的，肌張力會下降，膀胱反射低下。例外的情況是一些由上運動神經元病變引起的急性四肢輕癱，會出現暫時性的肌張力下降。全身性疲勞而沒有客觀肌無力證據的患者可能是慢性肌疲勞症候群。  

急性四肢輕癱 急性四肢輕癱發病達數分鐘的情況可能是上運動神經元病變(如缺氧、低血壓、腦幹或頸髓的缺血、外傷，以及全身性代謝異常)或肌肉(電解質紊亂、某些肌肉能量代謝的先天性缺陷、中毒或週期性麻痺)病變所致。發病達數小時到數周的除了上述原因之外還可以是下運動神經元病變 Guillain-Barré症候群是最常見的下運動神經元性肌無力，此病可進展數天到幾周，發現腦脊液蛋白含量增高有助於作出診斷，但是在疾病早期可以不出現此表現。如果患者出現僵硬或昏迷，檢査應從頭部CT掃描開始。如果存在上運動神經元體徵而神志清楚，通常從頸部MRI檢查開始，如果肌無力是下運動神經元或肌原性或不確定病位所在，臨床首先進行肌酶和電解質的血液學檢查，以及肌電圖和神經傳導速度之測定。

亞急性或慢性四肢輕癱 當上運動神經元疾病導致的四肢輕癱達數周、數月或數年時，大腦半球、腦幹和脊髓病變只從臨床改變上就可以加以區別。診斷方 法首先是從臨床懷疑受損的部位MRI檢査開始。下運動神經元病變通常是遠端性的，而典型肌肉疾病爲近端性的，進一步評估可依靠肌電圖和神經傳導速度檢

單肢輕癱(monoparesis) 這通常是由下運動神經元疾病所致，伴或不伴有感覺障礙。上運動神經元疾病偶爾表現爲遠端非抗重力肌的單肢輕癱，肌原性無力很少僅限於一個肢體。

急性單肢輕癱 由於病變早期肌張力和肌腱反射均下降，因此臨床上難以鑑別上和下運動神經元病變。如果肌無力是遠端非抗重力肌，而且不伴有感覺障礙或疼痛，可能是局部性大腦皮質缺血的表現，在這種情況下，診斷過程與急性輕偏癱類似。感覺喪失與疼痛通常伴發於急性下運動神經元性肌無力。肌無力的分布通常是定位於一個肢體的單個神經根或周圍神經，但偶爾也是臂神經叢或腰薦神經叢受影響的表現。如果考慮爲下運動神經元性肌無力或不確定是何種肌無力類型時，臨床上首先進行肌電圖或神經傳導的檢査。

亞急性式慢性單肢輕癱 單個肢體的肌無力伴肌肉萎縮可進展數周或數個月，絕大多數是下運動神經元性病變。如果肌無力伴有麻木，可能是周圍神經或脊神經根病變，偶見於臂神經叢或腰薦神經叢的病變。如果沒有麻木的症狀，則可能是前角細胞病變。無論何種情況，肌電圖檢查均適用。如果存在上而非下運動神經元受影響的表現，腫瘤、血管畸形或其他影響中央旁迴的大腦皮質病變可以解釋。另一方面，如果是下肢受影響，可能存在小的胸髓病灶，經常是腫瘤或多發性硬化症的表現。在這些情況下，應當從受影響之部位的影像學檢查開始

遠端肌無力 遠端兩個或四個肢體受影響提示爲下運動神經元病或周圍神經病變、急性下肢遠端肌無力偶見於急性中毒性周圍神經病或馬尾症候群。遠端對稱性肌無力通常發病達數周、數月或經年，是由於代謝性、毒素性、遺傳性、變性或發炎性周圍神經病變所致。在周圍神經病變中，肌無力程度較麻木感爲輕。前角細胞病變的肌無力可以從遠端開始，但通常是不對稱的，而且不伴有麻木感。在少數情況下，肌肉疾病也可表現爲遠端肌無力。首選的評估方法是電生理檢查。

近端肌無力 兩個或四個肢體的近端肌無力提示爲肌肉疾病，少數情況下爲神經肌肉接點病變或前角細胞病變。肌肉疾病經常表現爲骨盆帶肌或肩胛帶肌的對稱性肌無力。神經肌肉接點病變(例如重症肌無力)也可表現爲對稱性近端肌無力，經常伴有眼瞼下垂、複視或球部肌肉受影響以及一天中肌無力的波動性變化。在一些重症肌無力患者中可能會出現極度肌肉疲勞，甚至可以表現爲發作性肌無力，但肌力很少能完全恢復正常。前角細胞病變的近端肌無力經常是不對稱性的，但是如果是家族遺傳型，則可以是對稱性的。上述任何一種疾病中都不伴有麻木感。診斷評估通常從檢測血清肌酸肌酶濃度以及電生理檢查開始。