神經科常見疾病

醫療時論

 腦中風治療的現況與展望

林口長庚神經內科主治醫師 鄭之光執筆

林口長庚神經內科主任 張健宏校閱

前言

                  在台灣，腦中風一直是前三大死因與造成失能原因的第一名。 在過去的四十年當中，高所得國家的腦中風發生率雖下降了百分之四十二，但中低所得國家的腦中風發生率卻上升了一倍以上。論及對整體經濟所造成的衝擊，腦中風已為世界帶來極為龐大的損失。 一項統計研究指出，大於六十五歲的患者，在中風發生六個月後，有超過四分之一的人仍然無法生活自理。對病人家屬而言，照顧中風後失能患者所帶來的不單只是生活上的不便，更是經濟上龐大的負擔。 腦中風治療在過去的二十年當中有相當長足的進展，以下將分別就初級預防，急性治療與次級預防依次說明。

初級預防

                   有效預防中風不要發生，是腦中風治療的最高指導原則。據統計，臨床上超過七成的中風患者是初次中風。如何早期偵測與評估是否屬於腦中風危險群，及早治療腦中風危險因子，達成降低初次中風發生率，是腦中風治療中最重要的目標之一。有些先天危險因子，如年齡老化，種族或基因等固然無法改變，但藉由治療或避免後天產生的危險因子，例如高血壓，高血脂，缺乏運動，肥胖，糖尿病，抽煙，心房顫動...等 ，可以有效降低中風發生的機會。近年來，歸功於預防醫學政策的推動與國人自我保健意識提高，配合腦血管健檢有機會早期發現無症狀頸動脈狹窄。針對無症狀高度頸動脈狹窄(Asymptomatic high-grade carotid artery stenosis)，國外的大型臨床試驗(如ACAS與ACST)已證實頸動脈內膜切除術(Carotid endarterectomy)可有效降低五年內中風或死亡的風險。但術中風險與術後併發症如心肌梗塞，顱神經麻痺(Cranial nerves palsy)等風險則必須事先考慮。因而有些高手術風險或高齡患者，在適當情形下可選擇頸動脈支架作為另一種治療的選擇。

急性治療

                      一旦中風不幸發生，及早發現與評估，儘快將病人送到適當醫院，正確診斷，儘早接受合適的治療，後續接受完整急性中風照護，並及早復健，是將中風損害降到最低的不二法門。在到院前，有賴緊急醫療服務的啟動，可將中風來院時間縮到最短。整合性急性腦中風團隊的合作可提供即時的診斷與評估。在一九九五年之後，在NINDS與ECASS等許多大型臨床試驗證實下，靜脈溶栓治療(IV-rtPA)已成為現今急性缺血性腦中風的標準治療之一。靜脈溶栓治療的優點是施打容易，可立即在急診開始治療。然而此項治療需搶在中風發生三小時內施打，並滿足許多排除條款，先天上限制了臨床上實際能夠及時接受治療的病人數。據統計，在所有接受治療的患者中大約只增加三成幫助，但腦出血的風險是未接受治療患者的十倍。近幾年急性腦中風介入性治療在機械溶栓(Mechanical thrombectomy)的領域發展快速。在2015年年初發表的MR CLEAN以及隨後陸續發表的EXTEND，ESCAPE，SWIFT PRIME，REVASCAT等跨國多中心大型臨床試驗的結果，顯示機械溶栓在適當的病人選擇下，有良好的治療效果並且不會增加額外出血風險。SWIFT PRIME的結果顯示平均每治療三人就有一人因此降低之後失能的程度。而90天後有60%病人回復到能夠獨立生活。在2015年的台灣神經醫學會年會中，美國UCLA 的Professor Jeffrey Saver更直接預言一個新的急性腦中風治療時代的來臨。介入性治療是未來急性腦中風治療的希望。

次級預防

                   預防中風再次發生是臨床醫師的重責大任。積極有效的血壓控制，治療高血脂與糖尿病是基本預防再次中風的方法。症狀性顱外內頸動脈狹窄可由頸動脈支架或頸動脈內膜切除術達到降低未來中風發生率的效果。NASCET顯示頸動脈內膜切除術可將大於70%症狀性頸動脈狹窄的患者兩年內中風風險從26%降到9%。而SAPPHIRE則顯示頸動脈支架有與頸動脈內膜切除術類似的療效，但術後三十天內的死亡，中風或心肌梗塞風險相對較低(12.2% v.s. 20.1%)。在臨床上宜視患者個別情形決定治療方針。心房陣顫造成腦栓塞是相當常見的中風原因，在無特殊不適應症的前提下，建議以抗凝血劑作為長期預防的治療。近年來新型抗凝血劑(NOACs)擁有不亞於傳統抗凝血劑的效果並有較低的出血風險，是此類患者的福音。

結語

                    總結過去二十年，腦中風的治療已經有了顯著的成果。但隨之而來的是新的時代，更高目標的挑戰。林口長庚腦血管科目前正全力積極參與發展急性腦血管介入性治療，並已初步取得顯著的成果。相信藉由新的技術與新的觀念的實踐，台灣的腦中風治療在不久將來會有一番嶄新的局面。