神經科常見疾病

真正傷腦筋！長庚腦中風中心簡介與使命

林口長庚醫院腦中風中心顧問主治醫師劉祥仁

急性腦中風的有效治療方法極為有限，整合急診、神經內外科、放射科、護理、復健等相關人員的腦中風醫療小組，或者成立較高階層級的腦中風中心，可以提升腦中風患者的照護品質，進而降低死亡率及增加復原機會。很可惜僅有少數腦梗塞病人能受惠於血栓溶解治療，關鍵的問題在於，大多數的急性腦中風病人抵達醫院急診時，已經錯失黃金三小時，因此治療良機稍縱即逝。

雖然經過漫長的復健治療，許多病人難免殘留各種程度之後遺症。幸運者，即使腦中風後沒有立即相關的後遺症者，未來發生失智症的機會也相對增加。

    避免腦中風造成個人及家庭的不幸，如何預防腦中風發生就比治療腦中風重要。本期長庚醫訊「腦中風專輯」邀請各院區各專科醫師執筆，針對腦中風預防有兩篇文章深入探討。預防血栓或栓塞的有效藥物選項增多，血壓控制、血糖控制、以及降血脂治療都非常重要，各項醫療指標皆有實證基礎和規範指引可供遵循。此外病人必需戒菸、酒等不良習慣，以及維持健康的生活方式，都是避免腦中風的前提要件。

    藥物治療之外，少數頸動脈狹窄的病人會面臨困難的抉擇：到底需不需要手術？或選擇支架放置？兩者的優、缺點在專文當中有客觀的比較。急性腦中風的治療方面，把握黃金三小時內之血栓溶解治療也有專文介紹。

    本院各大院區皆成立腦中風病友會，定期舉辦講座，提供腦中風的衛教常識。而台灣腦中風學會於每年十月輪流在台灣北、中、南各地舉辦世界腦中風日大型活動，加強提升社會大眾對於腦中風的認知和注意。網路資訊發達，現代人獲得醫療資訊變為多元化。長庚醫訊「腦中風專輯」感謝各位作者在百忙當中賜稿，分享醫學新知，促進大眾健康。

認識頸動脈狹窄

林口長庚醫院 腦中風中心主治醫師 劉濟弘

頸動脈與椎動脈共同建構腦部血流的供應來源，總頸動脈由主動脈分出後再二分為內、外頸動脈，內頸動脈於顱內更進一步分為前大腦及中大腦動脈，供應大腦前三分之二的血液循環。根據統計，國內每年約3-4萬名缺血性腦中風的病人之中，與頸動脈狹窄相關的中風約佔了10-20%。頸動脈狹窄的成因主要是粥狀硬化斑塊的沉積造成血管內膜的增厚而阻塞血管，或是因血栓剝落而造成栓塞性中風。 臨床上，頸動脈狹窄分為症狀性與無症狀性兩種，症狀性頸動脈狹窄是指近日（180日）內在頸動脈狹窄側發生缺血性症狀，包含缺血性腦中風與暫時性腦缺血發作等。因病人是否屬於症狀性頸動脈狹窄，對於日後缺血性腦血管疾病的預防或進一步的處置建議有所不同，所以應個別考量。

頭頸部血管狹窄無法由一般的抽血得知。多數的血管疾病是藉由臨床醫師的理學檢查或影像學的檢查才能及早發現。頸部超音波檢查是最方便的非侵犯性診斷工具，可以看出部份頸部的血管狹窄程度及血流變化，缺點則是較不易偵測腦內血管的狹窄。電腦斷層或磁振造影則能看出大多數的頭頸部動脈狹窄，也是較沒有侵襲性的檢查工具。研究顯示合併頸動脈超音波與磁振血管攝影兩項檢查，對於頸動脈狹窄能達到接近傳統的血管攝影檢查的準確度。當然，最精確的診斷工具還是血管攝影檢查，缺點是較具侵犯性，且需在鼠蹊部留下一個穿刺傷口。傳統的血管攝影仍有潛在的危險性，約0.5-1.0%會導致腦中風發生；但血管攝影依然是目前最主要的診斷標準，且血管攝影可分辨完全阻塞或嚴重狹窄。因此在上述兩項檢查不確定時，仍需進行血管攝影檢查。

症狀性頸動脈狹窄的治療

(1)    藥物治療：抗血栓藥物依然是症狀性頸動脈狹窄必要的治療方式，但口服抗血栓藥物無法溶解動脈內膜硬化斑塊。根據統計，在症狀性高度頸動脈狹窄並接受抗血小板藥物治療的病人，兩年內仍然有約20-25%的中風發生率。

(2)    頸動脈內膜切除術：手術清除血管阻塞是傳統的介入性治療方式。對於嚴重症狀性頸動脈狹窄的治療，研究顯示頸動脈內膜切除術能顯著減少缺血性腦中風的發生。對於頸動脈狹窄超過70%的患者，相較於內科治療，頸動脈內膜切除術治療後2年可降低17%的同側腦中風發生絕對危險性與65%的相對危險性，即每6位接受治療的頸動脈狹窄患者中可預防一人次腦中風的發生。因此對於症狀性頸動脈狹窄程度介於70%至99%之間且神經症狀不嚴重，若手術的重要倂發症（腦中風與死亡）小於6%，則可考慮以手術治療頸動脈狹窄。至於症狀性頸動脈狹窄為50-69%的病人，研究顯示治療後5年可降低6.5%的絕對危險性與29%的相對危險性。進一步分析顯示，對於男性、年齡>75歲、剛發生缺血性腦中風（2星期內）病人的助益較高。因此對於頸動脈狹窄為50-69%的病人，考慮使用頸動脈內膜切除術治療的條件必須包含較低的術中倂發症（小於3%）、男性、或是近日發生同側大腦半球之缺血性腦中風。

(3)    頸動脈成型術併支架置放術：頸動脈成型術併支架置放術是近幾年的新治療模式，隨著置放技術與支架材質的進步，應是未來治療頸動脈狹窄的新趨勢。但迄今為止，比較頸動脈支架置放術與頸動脈內膜切除術的臨床試驗，尚無法呈現頸動脈支架置放術的療效較好。故現今以血管成型術併支架置放治療頸動脈狹窄多使用於無法接受頸動脈內膜切除術治療、治療後頸動脈再狹窄、經放射治療頸動脈狹窄、合併有顱內遠端狹窄、因頸動脈剝離或高安氏動脈炎導致的頸動脈狹窄、合併偽動脈瘤或是合併對側頸動脈阻塞而需要心臟手術等的病人。對於有下列情形則不適合接受頸動脈支架置放術，包括頸動脈狹窄合併有管腔內血栓、導管或支架無法安全地到達與通過頸動脈狹窄處、嚴重彎曲的主動脈弓、延伸至顱內的頸動脈狹窄、合併有顱內血管畸形、不適合血管攝影（如照影劑過敏）等。頸動脈支架置放治療之前、術中與術後應併用兩種抗血小板藥物，以防止術後血栓的形成。

無症狀性頸動脈狹窄的治療

目前臨床試驗尚未證實對於無症狀性頸動脈狹窄之預防腦中風的效果。以抗血小板藥物治療是否能減緩血管疾病的發生，迄今只有一個小規模的臨床試驗探討使用阿斯匹靈是否有效，結果無法顯示阿斯匹靈的使用可降低腦血管疾病的發生，但是此試驗的樣本數不夠多，因此對於無症候性嚴重頸動脈狹窄，若是懷疑有可能增加心肌梗塞危險性時，仍應考慮使用阿斯匹靈。對於其他會加重頸動脈粥狀硬化進行的危險因子，包括高血壓、高血脂、抽煙等，也應積極控制。以頸動脈內膜切除術治療無症狀的嚴重頸動脈狹窄，最好選擇病患年齡小於80歲、頸動脈狹窄超過80%、預期餘命大於5年、術中倂發症小於3% 的族群。血管成型術併支架置放迄今仍無臨床試驗證實使用於無症候性的頸動脈狹窄的治療，故不建議於一般常規的使用，但可考慮使用於頸動脈狹窄超過80%而無法接受頸動脈內膜切除術治療者。

預防頸動脈狹窄及腦中風需從健康的生活型態落實，對於加重動脈粥狀硬化進行的危險因子(高血壓、高血脂、糖尿病等)更應積極控制。建議高危險群民眾可接受定期頸動脈超音波篩檢，若有臨床懷疑症狀應及早至神經科接受診治，以達成預防腦中風的目標。

醫療時論

 腦中風治療的現況與展望

林口長庚神經內科主治醫師 鄭之光執筆

林口長庚神經內科主任 張健宏校閱

前言

                  在台灣，腦中風一直是前三大死因與造成失能原因的第一名。 在過去的四十年當中，高所得國家的腦中風發生率雖下降了百分之四十二，但中低所得國家的腦中風發生率卻上升了一倍以上。論及對整體經濟所造成的衝擊，腦中風已為世界帶來極為龐大的損失。 一項統計研究指出，大於六十五歲的患者，在中風發生六個月後，有超過四分之一的人仍然無法生活自理。對病人家屬而言，照顧中風後失能患者所帶來的不單只是生活上的不便，更是經濟上龐大的負擔。 腦中風治療在過去的二十年當中有相當長足的進展，以下將分別就初級預防，急性治療與次級預防依次說明。

初級預防

                   有效預防中風不要發生，是腦中風治療的最高指導原則。據統計，臨床上超過七成的中風患者是初次中風。如何早期偵測與評估是否屬於腦中風危險群，及早治療腦中風危險因子，達成降低初次中風發生率，是腦中風治療中最重要的目標之一。有些先天危險因子，如年齡老化，種族或基因等固然無法改變，但藉由治療或避免後天產生的危險因子，例如高血壓，高血脂，缺乏運動，肥胖，糖尿病，抽煙，心房顫動...等 ，可以有效降低中風發生的機會。近年來，歸功於預防醫學政策的推動與國人自我保健意識提高，配合腦血管健檢有機會早期發現無症狀頸動脈狹窄。針對無症狀高度頸動脈狹窄(Asymptomatic high-grade carotid artery stenosis)，國外的大型臨床試驗(如ACAS與ACST)已證實頸動脈內膜切除術(Carotid endarterectomy)可有效降低五年內中風或死亡的風險。但術中風險與術後併發症如心肌梗塞，顱神經麻痺(Cranial nerves palsy)等風險則必須事先考慮。因而有些高手術風險或高齡患者，在適當情形下可選擇頸動脈支架作為另一種治療的選擇。

急性治療

                      一旦中風不幸發生，及早發現與評估，儘快將病人送到適當醫院，正確診斷，儘早接受合適的治療，後續接受完整急性中風照護，並及早復健，是將中風損害降到最低的不二法門。在到院前，有賴緊急醫療服務的啟動，可將中風來院時間縮到最短。整合性急性腦中風團隊的合作可提供即時的診斷與評估。在一九九五年之後，在NINDS與ECASS等許多大型臨床試驗證實下，靜脈溶栓治療(IV-rtPA)已成為現今急性缺血性腦中風的標準治療之一。靜脈溶栓治療的優點是施打容易，可立即在急診開始治療。然而此項治療需搶在中風發生三小時內施打，並滿足許多排除條款，先天上限制了臨床上實際能夠及時接受治療的病人數。據統計，在所有接受治療的患者中大約只增加三成幫助，但腦出血的風險是未接受治療患者的十倍。近幾年急性腦中風介入性治療在機械溶栓(Mechanical thrombectomy)的領域發展快速。在2015年年初發表的MR CLEAN以及隨後陸續發表的EXTEND，ESCAPE，SWIFT PRIME，REVASCAT等跨國多中心大型臨床試驗的結果，顯示機械溶栓在適當的病人選擇下，有良好的治療效果並且不會增加額外出血風險。SWIFT PRIME的結果顯示平均每治療三人就有一人因此降低之後失能的程度。而90天後有60%病人回復到能夠獨立生活。在2015年的台灣神經醫學會年會中，美國UCLA 的Professor Jeffrey Saver更直接預言一個新的急性腦中風治療時代的來臨。介入性治療是未來急性腦中風治療的希望。

次級預防

                   預防中風再次發生是臨床醫師的重責大任。積極有效的血壓控制，治療高血脂與糖尿病是基本預防再次中風的方法。症狀性顱外內頸動脈狹窄可由頸動脈支架或頸動脈內膜切除術達到降低未來中風發生率的效果。NASCET顯示頸動脈內膜切除術可將大於70%症狀性頸動脈狹窄的患者兩年內中風風險從26%降到9%。而SAPPHIRE則顯示頸動脈支架有與頸動脈內膜切除術類似的療效，但術後三十天內的死亡，中風或心肌梗塞風險相對較低(12.2% v.s. 20.1%)。在臨床上宜視患者個別情形決定治療方針。心房陣顫造成腦栓塞是相當常見的中風原因，在無特殊不適應症的前提下，建議以抗凝血劑作為長期預防的治療。近年來新型抗凝血劑(NOACs)擁有不亞於傳統抗凝血劑的效果並有較低的出血風險，是此類患者的福音。

結語

                    總結過去二十年，腦中風的治療已經有了顯著的成果。但隨之而來的是新的時代，更高目標的挑戰。林口長庚腦血管科目前正全力積極參與發展急性腦血管介入性治療，並已初步取得顯著的成果。相信藉由新的技術與新的觀念的實踐，台灣的腦中風治療在不久將來會有一番嶄新的局面。