神經科常見疾病

可能導致呼吸衰竭的神經肌肉疾病

(neuromuscular diseases causing respiratory failure)

林口長庚神經肌病科 廖洺鋒醫師

大多數的末梢神經肌肉疾病，如常見的糖尿病神經病變，維生素Ｂ缺乏末梢神經病變，及時下較易影響年輕族群，如笑氣引起的末梢神經病變，多半是引起末梢神經麻木，及末稍肢體無力。雖然會影響生活品質，造成生活不便，但較不會有生命的危險。但有幾種較嚴重的神經肌肉疾病，會進一步影響到呼吸肌肉，若不就醫處理，會進展為呼吸衰竭，造成生命危險，或腦部缺氧的併發症。以下分別對於三種較常見可能會導致呼吸衰竭的神經肌肉疾病，急性多發性神經炎(格林-巴利症候群：Guillain-Barre syndrome)，重肌無力症(myasthenia gravis)，肌萎縮性脊髓側索硬化症(漸凍人：Amyotrophic Lateral Sclerosis)，分別作介紹。

1. 1.          急性多發性神經炎(格林-巴利症候群：Guillain-Barre syndrome)：

急性多發性神經炎為常見會引起呼吸衰竭的末梢神經疾病之一。病因為人體的免疫系統短暫急性失調，將自身末梢神經外膜的髓鞘(myelin)，誤認為外來物攻擊，造成末梢神經發炎。常見於上呼吸道，或腸胃炎等病毒感染之後。典型的症狀是病毒感染幾天後，產生對稱性，四肢末端麻木，之後漸漸進展為四隻末梢肌肉無力，而部分病人除了四隻末梢神經之外，也會影響到顏面神經，造成眼睛閉不緊，吞嚥困難的症狀。神經學檢查會發現四隻對稱性感覺喪失，肌力下降，及反射下降。但大多數的病患症狀惡化到一程度之後，會趨於穩定。神經在急性期發炎後，會慢慢生長，症狀會在幾週後慢慢恢復。不過少數病人症狀會較為嚴重，四肢肌肉力量漸漸惡化，到達無法走路，手舉不起來的程度。更嚴重的病患會由四肢影響到呼吸肌肉，漸漸造成呼吸肌肉無力，病患肺活量下降，最終造成呼吸衰竭，需插管治療，極少數嚴重的病患，需仰賴呼吸器一段時間。

急性多發性神經炎的診斷，除上述之病史，及神經學檢查外，可藉由神經傳導測試，及腦脊髓液檢查來確診。神經傳導檢查為在四隻末梢神經施予輕微的電量，紀錄神經的反應及傳導時間，急性多發性神經炎的病患，神經傳導檢查會有四肢末梢神經對稱性神經傳導速度下降的現象。而因病患末梢神經根發炎，故病患的腦脊髓液（俗稱龍骨水）會有蛋白質上升的現象，不同於外來病原體（如細菌，病毒等），急性多發性神經炎病患的腦脊髓液，白血球並不會上升。

再確診病患為多發性神經炎後，一般會先觀察病患症狀惡化的速度，監測病患的呼吸功能。如前所述，多數病患在急性期過後，會趨於穩定，之後慢慢恢復。故多數的病患，只需要觀察，症狀治療（給予止痛，止麻藥物）及維生素B群補充即可。若病患進展得四肢無力，行走有問題，則可以考慮較積極的治療，來抑制病患的神經發炎。目前較常用的療法有兩大類：血漿置換(plasmapheresis)，及免疫球蛋白(IVIG)。血漿置換的原理為移除病患體內的發炎物質，抗體等。免疫球蛋白作用為調節病患的免疫反應。兩者療效相當，為血漿置換的流程類似血液透析治療（洗腎），病患需在鼠蹊部放置導管，且血漿置換過程中，可能血壓的變異較大，較有心血管疾病的風險。免疫球蛋白副作用較小，但較為昂貴，健保目前沒有給付。若再進行上述的免疫療法後，病患四肢無力仍然惡化到呼吸衰竭，就必須接受插管，呼吸器的治療，以幫助病患度過呼吸衰竭的時間。如前所述，大多數的病患在接受治療，修養，復健之後，可以回復生活機能。只有極少數病患，末梢神經發炎較為嚴重，需仰賴呼吸器較長時間。

1. 2.          重肌無力症(myasthenia gravis):

重肌無力症也是常見會引起呼吸衰竭的末梢神經肌肉疾病之一。病因也是免疫系統的失調，但不同於急性多發性神經炎只是短暫失調。重肌無力症病患體內會持續分泌攻擊神經末梢及肌肉接合處的乙醯膽鹼抗體(Acetylcholine Receptor)，病患的末梢神經會無法驅動肌肉，造成病患四肢無力。典型的症狀為漸進式的小肌肉無力，通常先影響到眼部的小肌肉，病患會眼球下垂，複視。此疾病的特徵是症狀會在傍晚及夜間，乙醯膽鹼消耗掉時，症狀惡化。較嚴重的病患會影響到四肢近端（如手臂，大腿）及吞嚥，講話的肌肉。少數病患一樣會影響到呼吸肌肉，造成呼吸衰竭。

重肌無力症的診斷除上述的病史，及具有典型的一日內波動式變化外。病患血液中會有乙醯膽鹼抗體(Acetylcholine Receptor)。病患的肌肉會在重複電刺激後，會有衰竭的現象。然而較輕微的重肌無力症（如只有影響到眼肌肉）有可能上述兩項檢查均會正常。此時可以藥物測試，若病患的症狀在給與乙醯膽鹼酶抑制劑（俗稱大力丸）後會顯著改善，還是可以診斷為重肌無力症。病患確診為重肌無力症候，通常會再接受胸腔電腦斷層檢查，若病患合併有胸腺瘤，摘除胸腺瘤，對於病患長期的控制較有幫助。

 重肌無力症的治療，初期以乙醯膽鹼酶抑制劑（大力丸）來增加神經末梢乙醯膽鹼含量為主。病患通常於服用後半小時，症狀會有改善，藥效可持續3至4小時左右。然而大力丸算是一種症狀治療，並沒有辦法消除病患體內抗體。症狀較嚴重的病患仍需要類固醇，或免疫抑制劑的治療，來降低體內抗體的分泌。病患多於上呼吸道感染，或服用到抑制神經肌肉的藥物而症狀加重。同樣的，若病患的症狀較為嚴重，影響到呼吸肌肉，造成呼吸衰竭，也需要插管，及呼吸器的治療。與急性多發性神經炎的治療類似，此類病患也需要接受血漿置換的治療，來移除體內過多的乙醯膽鹼抗體。但因重肌無力症病患屬慢性免疫系統疾病，體內抗體會不斷生成，血漿置換只能在短期內快速移除血液中抗體，但療效無法持續。病患仍須服用類固醇或免疫抑制劑一段時間來減低體內的抗體生成。

1. 3.          肌萎縮性脊髓側索硬化症(Amyotrophic Lateral Sclerosis)

肌萎縮性脊髓側索硬化症俗稱漸凍人症，也就是社群網路中“冰桶挑戰“所關注的疾病。此疾病較為罕見，病患全身的運動神經元細胞會逐漸退化，然而確切的病因仍然有待研究。病患會有漸進式的四肢及面部肌肉的萎縮及無力。初期的症狀有可能從單肢肢體發生，漸漸進展到四肢。除了肌肉萎縮，無力之外，病患也會有廣泛肌肉震顫的現象。但並不會有四肢麻木，感覺缺損的症狀。病患的疾病病程進展較長，可能會在幾個月內慢慢惡化。神經學檢查會發現四肢肌肉萎縮，無力，肌震顫，且反射會增加。漸凍人症的診斷主要由病史，肌電圖檢查，及排除其他可能原因。肌電圖檢查會發現病患全身的肌肉（包含面部，頸部，上肢，胸部，腰部，及下肢）有急性去神經，及慢性神經再生的變化。通常會抽血排除其它病因（如甲狀腺亢進等），及頸部核磁共振影像排除頸椎骨刺壓迫等問題。

漸凍人症目前並無較有效的療法，目前臨床確診之後，若病患並為呼吸衰竭，可給予riluzole (銳利得)治療。此藥物可以延緩漸凍人症的惡化。除了藥物治療之外，復健等物理治療對於病患也有幫助。多數的漸凍人症病患，最終仍會影響到呼吸肌肉，引起呼吸衰竭。此時需要較長期的呼吸治療。一般會建議氣切造口，易於呼吸道照顧。目前市面上也有許多廠商提供呼吸器的租用，使病患仍然能在家中療養。

本文簡單介紹三種較常見，會引起呼吸衰竭，危及生命的末梢神經肌肉疾病供大家參考。提供大眾資訊，希望可以早期發現症狀，早期就醫治療。

後天及先天的肌肉病變

(acquired and congenital myopathies)

林口長庚醫院神經內科系 神經肌病科主治醫師 朱俊哲

現代人因為生活壓力大， 常常會抱怨這裡無力那裡酸痛， 如果有四肢漸進性無力或肌肉萎縮現象， 又缺乏一些感覺神經的問題， 則可能必須考慮是否有肌肉病變， 因為許多肌肉疾病的原因尚未了解，我們通常使用較彈性的定義來說明肌肉疾病，廣義的肌肉病變(myopathy)則認為舉凡任何疾病其症狀是因肌纖維或周圍結締組織、血管發生病理、生化或電生理變化所引起，造成肌肉構造或功能的問題導致的疾病， 而非續發於中樞或末梢神經之病變，這些肌肉疾病可見於各年齡層面，年老者多次發於其他疾病而來；例如因癌症所致之多發性肌炎內分泌失調及其他內科疾病。一般而言，肌肉病變多發生於年紀輕或小孩子較多，而且愈年輕得病者其預後愈差，愈晚發病者其預後愈佳，但也會因疾病不同而異。這些疾病包括後天及先天的肌肉病變。下面則列舉一些較常見的疾病。

後天性肌肉病變

一、發炎性肌病變 (inflammatory myopathy):

發炎性肌病變代表以發炎細胞為主要特徵。雖然致病機轉目前仍未能完全瞭解，但根據臨床組織，肌電圖及血清檢查即可診斷，包括原發性的皮肌炎（Dermatomyositis），多發性肌炎（Polymyositis），包涵體肌炎（inclusion body myositis）及 續發性與結締組織疾病，巨細胞及肉瘤細胞，嗜伊紅性症候群及肌炎及與傳染病(病毒、寄生蟲、蠕蟲、細胞及黴菌)所導致之肌肉病變。

(一) 皮肌炎（Dermatomyositis）：

皮肌炎為最易辨認之發炎性肌病變，分為成人及幼年型，臨床類似， 但預後即治療不同。臉部有紅斑、脫屑及微血管擴張（Telangiectasia）病變。延伸至 臉瞼部分稱為heliotrope sign。在頸部、手部手腳伸肌關節太陽曝 曬的地方，有紫紅腫皮疹，稱為Grottron’s papules。眼眶邊紅腫及 壞死性血管炎可見於症狀嚴重的患者。指尖微血管通常會增大 及變形。肌肉疼痛在幼童報告較多，在大人較少。而肌無力通常呈現漸進性。首先影響至肌肉近端如頸伸肌、肢帶肌、髖伸屈肌。且會進行至遠端肌。三分之一病人有吞嚥困難，乃因發炎性引起食道蠕動不正常。呼吸肌、顏面肌較少受侵犯， 並造成關節， 心臟， 肺部血管炎影響， 許多醫師認為有此疾病的患者，罹患癌症的機率相當大。約為正常5-11倍機率，大於50歲男性機率更高，大部分惡性腫瘤在發生肌炎前或同時期被發現。

(二)多發性肌炎(polymyositis)：

多發性肌炎並不是無皮疹變化之皮肌炎。兩者雖有相類似臨床特徵， 但其病理機轉並不相同。多發性肌炎較少發生於20歲前， 臨床表徵會出現肌無力，病程為亞急性或漸漸發生，近端肌肉及頸部屈肌易受影響，吞嚥困難亦相當常見，呼吸衰竭較皮肌炎少，約三分之一病人有肌肉疼痛。心臟及肺部併發症類似皮肌炎，且有較高得到癌症的機率。

二、週期性麻痺(periodic paralysis)：

週期性肌麻痺主要以重覆性，短暫性地發作為主要特徵。在休息或睡眠時發作，絕不會發生於激烈運動中，雖然這也是一個誘發因素。大部分的病人發作皆是由於續發性的週期性麻痺，原由為電解質 (鉀離子) 的不平衡。這些疾病會漸漸造成肌肉無力，即使在沒發作時，可能是由於急性發作後造成肌纖維累積性的傷害。最常見續發性低血鉀週期麻痺，原因為甲狀線功能低下，腎小管酸化症，腎上腺產生睪固酮的腺瘤及大腸絨毛腺瘤。事實上幾乎所有的週期性麻痺有相類似的臨床表徵，約20至30歲發病，大部分為男性。典型的發作於休息時，非發作期的肌力為正常。

三、代謝性肌病變 (metabolic myopathy)：

大部分代謝性肌病變，臨床表徵為動態性(dynamic) 而非靜態性(static)，故運動耐受力差 (exercise intolerence)， 為此病變主要主訴。大部分有肝醣、脂質及嘌呤代謝問題病患，其主要症狀為降低運動耐受力及間歇性肌肉疼痛或肌尿蛋白，因此有以上症狀則顯示有代謝性肌病變問題及生化能量的缺損， 先天性代謝性肌病變包括肝醣代謝缺損， 脂質代謝缺損， 粒腺體肌病變，後天性因甲狀腺、副甲狀腺、腎上腺功能過高或過低所引起的肌病和因服用大量腎上腺皮質荷爾蒙（即俗稱美國仙丹）所引起的肌病

先天的肌肉病變

意指出生時或青少年期發生的肌肉疾病，多數為遺傳性，臨床上包括兩類，一類為先天性肌肉營養不良(congenital muscle dystrophy)，是指出生時或出生後數月內即出現的肌力和肌張力低下和關節攣縮。其肌肉病理變化符合肌營養不良的特徵，預後較差；另一組為相對良性非進行性先天性肌肉病變(Congenital Myopathy)，多數進展緩慢，肌肉組織病理、組織化學或超微病理檢查可發現諸如軸空(multicore/minicore)、中央核(central nuclear)、桿狀體(rod)、管狀積聚物等具有特徵性的改變。由於這些先天上的肌肉疾病臨床主要以肌肉無力為主， 並伴隨著全身其他器官的病變，確定診斷必須由基因或者病理切片來證實。

結論

正確診斷肌肉疾病有賴於神經肌肉專家的病史及詢問臨床檢查，肌酸肝值CPK 的高低、肌電圖，血清檢查，骨骼肌核磁共振(MRI)以及最重要的肌肉切片檢查，以不同染色的種類和電子顯微鏡檢查可提昇診斷的正確性。目前雖然許多肌肉疾病無法根本治療，但是如果能夠針對其臨床症狀， 早期診斷， 若為家族性遺傳疾病的話，可以基因診斷方式了解其預後性，而針對後天性的肌肉疾病有些是可以治療的 如多發性肌炎及一些代謝性疾病治療的效果是不錯的。故若有肌肉無力症狀則應及早就醫。

醫療時論：神經肌肉疾病簡介

張宏旭

神經肌肉疾病為神經科中很重要而且常見的一類疾病；這類疾病起因於週邊神經或肌肉病變而導致功能異常，臨床上主要表現為感覺異常、肌肉無力及自主神經功能障礙。舉凡先天遺傳疾病、退化性疾病、代謝異常、感染發炎、自體免疫疾病、中毒、職業傷害、外傷、腫瘤等皆有可能造成神經肌肉受損。

週邊神經泛指中樞神經，含腦部及脊髓，之外的神經組織，依其功能可分為三大類：感覺神經、運動神經及自主神經；依其病變部位的不同一般區分為：顱神經病變 (cranial neuropathy)、脊髓神經根病變 (radiculopathy)、單一神經病變 (mononeuropathy)、多數性單一神經病變 (mononeuropathy multiplex)以及多發性神經病變 (polyneuropathy)。感覺異常和肌肉無力的範圍端視受影響神經所控制的區域而有所不同。病人在患部的感覺，常有麻木、疼痛、電流電擊、燒灼、蟲爬等異常感覺，這些感覺常常為自發性，但也可能經由外界刺激所引發，最典型的神經痛可經由觸摸，甚至吹氣等輕微刺激就足以引發劇烈疼痛。而肌肉無力則侷限於受影響運動神經所控制的肌肉，例如單一神經變，可能僅造成手部幾條小肌肉無力，而多發神經變有可能造成廣泛性，包含顱顏、四肢、軀幹甚至呼吸肌肉的無力。嚴重的神經病變可導致肌肉鬆弛，甚至肌肉萎縮。這種依受影響神經不同而有不同的肌肉無力表現方式，有別於中樞神經病變所造成的現象，腦部受損，例如中風，往往造成病灶對側肢體的所有肌肉群，呈現不同程度的無力；再者，脊髓受損，例如，頸椎椎間盤突出造成的頸髓病變，則常見造成下肢或四肢所有肌肉不同程度無力。某些多發性神經變其感覺異常和肌肉無力可能和中樞神經變病造成的症狀類似，此時便需要臨床或儀器檢查以進一步確認。另外，媒體上常播報嘴歪眼斜，要小心中風找上門，這裡要強調，這些臨床症狀不是只有中風等中樞神經病變才可引發，有些影響顱神經的週邊神經疾病，例如急性多發性神炎，也可能造成類似的症狀，而其治療、防治及預後和中風大不相同，這有賴醫師做詳細的鑑別診斷。自主神經功能異常造成的臨床症狀也常伴隨週邊神經病變出現，有些病患在患部可能因為血管張力調控受損，可能出現皮膚潮紅或是蒼白，也可能有多汗或流汗減少現象；較廣泛的影響可能導致口乾眼乾、胃腸不適、便秘或腹瀉、排尿排便失禁或困難等現象；尤其重要的是，可能會有姿態性低血壓的現象，病人常感覺頭暈眼花，這種情形往往發生於病人站立時，嚴重時可能發生昏厥而摔倒。

肌肉病變的病患可能會感覺肌肉緊繃疼痛，但大部分患者可能沒有特別的異常感覺，主要的臨床症狀為肌肉無力。除了少數先天肌肉失養症（muscular dystrophies）患者受影響肌肉分布於肢體較末端外，典型的肌肉病變所影響的肌肉常位於肢體的近端部分，這往往導致病人蹲下後站立困難或無力舉高重物。肌肉大小可能正常、萎縮或被脂肪或結締組織取代而呈現假性肥大（pseudohypertrophy）。另外一大類週邊神經肌肉病變為神經肌肉接合處疾病，這類疾病起因於神經訊號傳遞至肌肉發生障礙；正常情況下，神經末梢會釋放出神經傳遞物質（乙醯膽鹼），通過神經肌肉接合間隙，和肌肉表面的接受體結合而引起肌肉纖維的收縮，產生力量。有些疾病，例如肉毒桿菌素中毒，會阻止神經末梢釋放乙醯膽鹼，其他的疾病，例如重症肌無力，則會破壞肌肉表面的乙醯膽鹼接受體；不管致病機轉為何，最終的結果為肌肉無從接收神經訊號，導致肌纖維無法收縮而至麻痺。

醫師診斷週邊神經及肌肉疾病時，會著重於詢問發病時間、病情的進展速度、感覺異常分佈範圍、哪些肌肉呈現無力、是否合併包含自主神經異常狀況的其他症狀等，另外，過去病史、家族病史、從事職業、旅遊及感染可能性、毒物藥物接觸病史等，也是問診重點。臨床檢查方面，醫師會測試不同肌肉的肌力、皮膚痛覺、骨骼關節的震動感覺、眼睛活動、發音、吞嚥、表情肌等顱神經功能，也會觀察萎縮的肌肉分佈範圍，以確認受影響的神經肌肉為何；很重要的一項臨床檢查為肌腱反射測試，醫師會使用反射槌敲擊肌腱，然後觀察肌肉收縮情形，一般而言，週邊神經病變的肌腱反射會下降，中樞神經病變可能會增強，而肌肉病變早期時可能為正常。在實驗室診斷方面，常用於週邊神經肌肉疾病的檢查，包含有抽血檢驗、神經傳導、肌電圖、定量感覺測試、自主神經功能檢查、肌肉、神經及皮膚切片檢查等；另外神經影像檢查，包含X光攝影、電腦斷層檢查、磁振攝影等也可以幫忙定位病變發生位置，必要時需住院執行腰椎穿刺，作脊髓液檢驗以排除發炎或惡性轉移疾病。

週邊神經肌肉疾病的治療，根據致病原因不同而有不同治療方式，常見職業或運動性傷害所造成的單一神經病變，例如腕隧道症候群、網球肘尺骨神經病變、坐骨神經病變等，輕微者可採取姿勢矯正、復健治療及藥物治療等保守療法，嚴重者則需手術治療；某些壓迫性病灶，例如退化性的脊椎骨刺，椎間盤突出造成的神經根病變，可先嘗試物理治療，無效再繼之以外科手術；腫瘤性的壓迫便需要外科治療、放射治療或化療；非壓迫性的治療，一般以內科治療為主，例如糖尿病、甲狀腺功能異常、維他命B12缺乏等，須先行矯正其代謝之異常，再佐以藥物減輕其臨床症狀；治療自體免疫疾病所致的神經肌肉疾病，醫師會使用免疫抑制劑、免疫調節劑、血漿置換術或注射免疫球蛋白等；目前對於先天性遺傳疾病，除少數有藥物可以控制病情惡化，一般而言並無治癒方式，遺傳諮詢與復健治療為主要處置方式；對於頑型神經痛，除了使用特殊藥物治療合併認知行為療法外，亦可以採取局部藥物注射、神經阻斷術，以及脊髓刺激術等。

週邊神經及肌肉疾病，輕者造成生活不便，重者可致長期臥床，甚至危及生命，劇烈的神經痛也常造成精神心理失衡、嚴重干擾工作生活，甚而導致輕生。早期正確診斷及有效治療預防是面對此一類疾病不二法門。

糖尿病神經病變

呂榮國  林口長庚醫院神經內科系神經肌病科主治醫師

一.      前言

糖尿病神經病變是糖尿病常見和困擾的併發症，會導致嚴重的失能，讓糖尿病患者造成極大的負擔。在已開發國家，糖尿病神經病變是周邊神經病變最常見的原因。糖尿病病患群中神經病變的盛行率約為30%，而在其整個病程中，可能有高達50%的病人會出現神經病變。高血糖是造成糖尿病神經病變最重要的危險因子 (risk factor)，其他重要的危險因子還包括糖尿病罹病時間、年齡、代謝症候群、高血壓、抽菸等。

糖尿病神經病變包含一群不同性質的症候群，侵犯周邊神經系統，包含感覺、運動、與自主神經的不同部位。最常見的糖尿病神經病變是遠端對稱性多發性神經病變 (distal symmetric polyneuropathy)，其他還包括小神經病變、神經根神經叢病變、單神經病變等。這些不同形式的神經病變有許多重疊處，在同一個病人身上，有可能同時出現多個不同的神經病變。表1是目前常用的分類方法。

糖尿病神經病變的病程可分為兩大類，一類是緩慢發病，且會隨糖尿病罹病時間的增加而逐漸進展，如遠端對稱性多發性神經病變；另一類是急性或亞急性發作，但發病時間較短，通常會完全復原，如單神經病變和神經根神經叢病變。

二.      第一型與第二型糖尿病神經病變的病理生理機轉

高血糖 (hyperglycemia) 是導致糖尿病神經病變的主因，但其他生理變化也和糖尿病神經病變有關。在第二型糖尿病患者，異常血脂症 (dyslipidemias) 被認為也扮演著重要角色。胰島素訊號改變是另一主因，在第一型糖尿病患者，胰島素與C-胜肽 (peptide) 同時下降，但在第二型糖尿病患者，則是神經性胰島素敏感度下降。以下簡介第一型與第二型糖尿病神經病變的主要機轉與差異，及其對治療效果的影響。

持續高血糖狀態會經由下列機轉造成細胞損害：第一，糖分過度製造會讓粒線體過度工作，產生反應性氧化物；第二，糖分經polyol路徑流動增加，會導致細胞內氧化壓力 (oxidative stress) 增加；第三，糖分過度流動同時會造成細胞發炎性損傷。持續高血糖狀態另外會使包括蛋白質、脂質、核酸等物質醣化，進而影響細胞功能，細胞結構過度醣化也會導致氧化壓力增加及長期發炎反應。

第二型糖尿病患者出現異常血脂症的比例很高，異常血脂症又和糖尿病神經病變有關連。自由脂肪酸會直接造成Schwann cell損傷，同時會經由脂肪細胞與吞噬細胞引發發炎反應，產生氧化壓力。此外，胰島素訊號受損最終會造成粒線體失常與氧化壓力，進而加速神經病變產生。

上述各種機轉會造成細胞在多方面的功能障礙，而且會影響神經內的多種細胞，包括神經元、神經膠質細胞、及微血管內皮細胞，最終在這些變化交互影響下，造成病患神經功能異常及退化，表現出神經病變的症狀。

嚴格控制血糖能有效減少第一型糖尿病患者產生神經病變的機會，但在第二型糖尿病患者，這種效果就不明顯。這樣的差異顯示這兩種糖尿病神經病變的致病機轉不同：第一型糖尿病神經病變主要肇因於高血糖與胰島素訊號下降；第二型糖尿病神經病變的起因則包括高血糖、異常血脂、與胰島素抵抗性等。嚴格控制血糖病無法改變異常血脂症與胰島素抵抗性，所以可以預期僅僅只控制血糖，並無法有效阻止第二型糖尿病神經病變的產生。

三.      糖尿病神經病變的臨床表現

遠端對稱性多發性神經病變是最為常見的糖尿病神經病變，約佔所有糖尿病神經病變的四分之三。此種神經病變常見症狀包括麻木、輕刺、疼痛、及肌無力，此疾病發病緩慢，通常先由腳趾和腳底出現感覺障礙，再慢慢往近端擴散，產生所謂的戴手套－穿長襪 (stocking-and-glove) 形式的神經功能缺損。病患的症狀通常是兩邊對稱，且感覺障礙較肌無力明顯。

伴隨遠端對稱性多發性神經病變的許多症狀，會在生理與心理層面上，明顯影響病患生活品質。神經麻木會產生平衡問題，導致病患跌倒。周邊神經病變、視網膜病變、及前庭神經失調是糖尿病病患跌倒的三大主因。此外，有此種神經病變的病患，下肢產生潰瘍及截肢的風險增加。事實上在許多國家，糖尿病是非外傷性下肢截肢的最主要原因。

神經性疼痛是多發性神經病變最嚴重失能症狀之一，約10%至20% 糖尿病病患群，及40%至60% 有糖尿病神經病變患者，會出現糖尿病神經性疼痛。糖尿病神經性疼痛的症狀包括灼熱、電擊感、及刺痛等，並常合併異常痛覺 (allodynia) 及痛覺敏感 (hyperalgesia) 等現象。自主神經病變屬小神經病變的一種，其臨床症狀包括胃蠕動不良、便秘、尿滯留、勃起困難、心律不整等。有自主神經病變的糖尿病病患，其死亡率較沒有自主神經病變的病患高兩倍。

糖尿病神經根神經叢病變主要侵犯腰薦神，病患常先有疼痛與體重下降，接著出現肌無力現象，此種神經病變和缺血性損傷及小血管發炎有關。糖尿病病患出現單神經病變的風險較一般人高，最常受侵犯的神經是動眼神經與正中神經。

四.      糖尿病神經病變的處置

控制血糖是截至目前為止唯一能改變糖尿病神經病變病程的治療。Diabetes Control and Complication Trial 的研究顯示，以胰島素幫浦或每日注射三次或更多胰島素來嚴格控制血糖的第一型糖尿病患者，5年後出現神經病變的機率比傳統方式治療的患者下降60%。然而在第二型糖尿病患，血糖控制本身能減少神經病變發生的效果就低很多，大概只能降低7%。這些病人可能需要同時控制其他代謝症候群即危險因子，才能有效控制神經病變的產生或惡化。

糖尿病神經病變因感覺喪失而出現症狀及神經性疼痛，主要處理方式是症狀治療及預防併發症，以改善患者的生活品質。感覺喪失而出現的症狀，如平衡問題，需小心預防跌倒；足部潰瘍主要是因反覆外傷，血流不足，和續發感染而造成，處理原則是預防勝於治療，包括每日仔細檢查足部，定期修剪趾甲，即時並適當處理輕微傷口及感染。

目前已有許多藥物可有效減輕神經性疼痛，包括抗癲癇藥物、抗憂鬱藥物、鴉片類藥物、和局部使用藥物。現行的神經性疼痛藥物治療指引建議先以治抗癲癇、抗憂鬱等第一線藥物單獨或合併使用，如果療效不佳，則使用鴉片類等第二線藥物治療。

五.      結語與未來方向

糖尿病會導致周邊神經各部位不同程度的損傷，進一部影響病患生活品質。理想的血糖控制及控制其他危險因子仍是目前的首要治療方式，而神經性疼痛目前已有很好的藥物治療，糖尿病患者如有這類困擾，應積極尋求醫療協助。糖尿病神經病變致病機轉目前仍有許多未知的部分，希望不久的將來這方面的醫學研究能有所突破，進而改善此神經病變的治療與預防。

表1：糖尿病神經病變的分類

推薦讀物：

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常見肌無力的定義、臨床表現及鑑別診斷

肌無力定義

肌無力(weakness)是指一個或多個肌肉正常的肌力降低，無力伴隨肌張力下降(弛緩性癱瘓)或正常的肌張力，常提示爲運動單位(motorunit) 病變 ，即一個下運動神經元和它所支配的全部肌纖維之病變。

三種肌無力的基本形式可以藉由表一總結的表現來鑑別，一個來自上運動神經元病變，另外兩個來自運動單位病變 (下運動神經元和肌原性無力)。肌束顫動(fasciculations)和早期的肌肉萎縮有助於鑑別下運動神經元(神經原性)和肌原性無力。肌束顫動(fasciculation)是指由於運動單位自發放電所引起的一塊肌肉可見的或可以觸摸到的的顫搐，與肌原性肌無力相比，神經原性肌無力可以導致更明顯的肌張力和肌腱反射下降。

表一、肌無力類型的表現

病態生理學

下運動神經元性無力 這一類型是腦幹下運動神經元,脊髓前角細胞或這些神經元的軸突到達骨骼肌的通路病變所致。

當運動單位減少，尤其是前角細胞病變時，可以出現自發性放電，產生肌束顫動，這些獨立的肌束顫動在臨床上是可見、可觸及的，或者可以被肌電圖所記錄。當α運動神經元或其軸突變性時，失去神經支配的肌纖維在一定程度上會出現自發性放電，肉眼無法見到，但是能被肌電圖記錄，這種單個肌纖維放電稱爲纖顫電位(fibrillation potentials) 如果是嚴重的下運動神經元性無力，運動單位的募集反應延遲或減少，因此在某一放電頻率下興奮的運動單位數目會低於正常值。這與上運動神經元損害的表現是相反的，後者在固定頻率下興奮的運動單位數目正常，但是最大放電頻率下降。

肌原性無力 這一類型的肌無力是由影響了肌纖維或神經肌肉接點的運動單位自身的疾病所致。

肌纖維共分爲兩型。第一型肌纖維富含線粒體和氧化酶，產生的力量相對較小，但是具有較低的能量需求，可以通過無氧代謝供給能量，它們用於維持 姿勢和非力量性運動。第二型肌纖維富含糖原水解酶 (glycolytic enzyme) ，產生相對較強的力量，但是能量需求非常大，無法在無氧代謝狀態下長時堅持。因此，它們可以在短期內最大限度興奮以提供耗力運動

在分級的自主運動中，第一型纖維在募集反應早期就被啓動。對單個肌纖維而言，如果突觸前神經末梢釋放正常數量的乙醯膽鹼分子和有足夠的突觸後膜受體開放的話，終板達到閾值並產生動作電位，後者沿肌纖維膜擴散並傳入肌橫管系統。這種電衝動啓動了細胞內系列過程，使肌纖維產生能量依賴性收縮(興奮收縮聯結) (excitation-contraction coupling)。

肌原性無力的産生是由於運動單位內啓動的肌纖維數目減少或收縮力量下降所致。在肌營養不良、發炎性肌肉病變或伴肌纖維壞死的肌肉病變中，存在多 個運動單位元肌纖維數目的減少。正如肌電圖所證實的，每個運動單位之運動電位的幅度下降，因此，運動單位必須比正常狀態下更加迅速地募集才能產生維持某個運動所需的力量，在神經肌肉接點處病變如重症肌無力(myasthenia gravis)中，儘管運動單位內肌纖維數目的損失是功能性而非器質性的，但產生肌無力的情形類似。此外啟動肌纖維的數量可以隨時間而變化，這取決於神經肌肉接點的恢復情況。因此疲勞性肌無力提示爲重症肌無力或他神經肌肉接點病變的表現。一些肌肉病變是由於肌纖維收縮力量下降，或第二型肌纖維相對選擇性受到影響而導致的無力，這種情況一般不會影響肌電圖上單個運動單位電位的大小，並能觀察到其電活動與肌肉力量的表現不一致。  

鑑別診斷

四肢輕癱或全身性無力 全身性無力可以是中樞神經系統或運動單位疾病引起的。雖然四肢輕癱和全身無力這兩個名詞經常是可以互換使用的，但是懷疑上運動神經元病變時會使用四肢輕癱，而當運動單位病變時則會使用全身無力。中樞神經系統疾病導致的無力通常與意識或認知的改變有關，伴隨肌張力和肌腱反射的增高以及感覺的改變。大多數神經肌肉疾病導致的間歇性肌無力患者腦部功能是正常的，肌張力會下降，膀胱反射低下。例外的情況是一些由上運動神經元病變引起的急性四肢輕癱，會出現暫時性的肌張力下降。全身性疲勞而沒有客觀肌無力證據的患者可能是慢性肌疲勞症候群。  

急性四肢輕癱 急性四肢輕癱發病達數分鐘的情況可能是上運動神經元病變(如缺氧、低血壓、腦幹或頸髓的缺血、外傷，以及全身性代謝異常)或肌肉(電解質紊亂、某些肌肉能量代謝的先天性缺陷、中毒或週期性麻痺)病變所致。發病達數小時到數周的除了上述原因之外還可以是下運動神經元病變 Guillain-Barré症候群是最常見的下運動神經元性肌無力，此病可進展數天到幾周，發現腦脊液蛋白含量增高有助於作出診斷，但是在疾病早期可以不出現此表現。如果患者出現僵硬或昏迷，檢査應從頭部CT掃描開始。如果存在上運動神經元體徵而神志清楚，通常從頸部MRI檢查開始，如果肌無力是下運動神經元或肌原性或不確定病位所在，臨床首先進行肌酶和電解質的血液學檢查，以及肌電圖和神經傳導速度之測定。

亞急性或慢性四肢輕癱 當上運動神經元疾病導致的四肢輕癱達數周、數月或數年時，大腦半球、腦幹和脊髓病變只從臨床改變上就可以加以區別。診斷方 法首先是從臨床懷疑受損的部位MRI檢査開始。下運動神經元病變通常是遠端性的，而典型肌肉疾病爲近端性的，進一步評估可依靠肌電圖和神經傳導速度檢

單肢輕癱(monoparesis) 這通常是由下運動神經元疾病所致，伴或不伴有感覺障礙。上運動神經元疾病偶爾表現爲遠端非抗重力肌的單肢輕癱，肌原性無力很少僅限於一個肢體。

急性單肢輕癱 由於病變早期肌張力和肌腱反射均下降，因此臨床上難以鑑別上和下運動神經元病變。如果肌無力是遠端非抗重力肌，而且不伴有感覺障礙或疼痛，可能是局部性大腦皮質缺血的表現，在這種情況下，診斷過程與急性輕偏癱類似。感覺喪失與疼痛通常伴發於急性下運動神經元性肌無力。肌無力的分布通常是定位於一個肢體的單個神經根或周圍神經，但偶爾也是臂神經叢或腰薦神經叢受影響的表現。如果考慮爲下運動神經元性肌無力或不確定是何種肌無力類型時，臨床上首先進行肌電圖或神經傳導的檢査。

亞急性式慢性單肢輕癱 單個肢體的肌無力伴肌肉萎縮可進展數周或數個月，絕大多數是下運動神經元性病變。如果肌無力伴有麻木，可能是周圍神經或脊神經根病變，偶見於臂神經叢或腰薦神經叢的病變。如果沒有麻木的症狀，則可能是前角細胞病變。無論何種情況，肌電圖檢查均適用。如果存在上而非下運動神經元受影響的表現，腫瘤、血管畸形或其他影響中央旁迴的大腦皮質病變可以解釋。另一方面，如果是下肢受影響，可能存在小的胸髓病灶，經常是腫瘤或多發性硬化症的表現。在這些情況下，應當從受影響之部位的影像學檢查開始

遠端肌無力 遠端兩個或四個肢體受影響提示爲下運動神經元病或周圍神經病變、急性下肢遠端肌無力偶見於急性中毒性周圍神經病或馬尾症候群。遠端對稱性肌無力通常發病達數周、數月或經年，是由於代謝性、毒素性、遺傳性、變性或發炎性周圍神經病變所致。在周圍神經病變中，肌無力程度較麻木感爲輕。前角細胞病變的肌無力可以從遠端開始，但通常是不對稱的，而且不伴有麻木感。在少數情況下，肌肉疾病也可表現爲遠端肌無力。首選的評估方法是電生理檢查。

近端肌無力 兩個或四個肢體的近端肌無力提示爲肌肉疾病，少數情況下爲神經肌肉接點病變或前角細胞病變。肌肉疾病經常表現爲骨盆帶肌或肩胛帶肌的對稱性肌無力。神經肌肉接點病變(例如重症肌無力)也可表現爲對稱性近端肌無力，經常伴有眼瞼下垂、複視或球部肌肉受影響以及一天中肌無力的波動性變化。在一些重症肌無力患者中可能會出現極度肌肉疲勞，甚至可以表現爲發作性肌無力，但肌力很少能完全恢復正常。前角細胞病變的近端肌無力經常是不對稱性的，但是如果是家族遺傳型，則可以是對稱性的。上述任何一種疾病中都不伴有麻木感。診斷評估通常從檢測血清肌酸肌酶濃度以及電生理檢查開始。

重症多發性神經病變和重症肌病變

(Critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy)

重症多發性神經病變和重症肌病變為嚴重的神經肌肉疾病，常併發於病患身處於重病之時；這樣的疾病產生之後具有高死亡率和高致殘率，容易造成病患後續的身體障礙。根據研究，它們的發生率並不低，約有為二成至六成的重症病患可能發生，若是病患本身的病況越嚴重，發生的機率也就越高。臨床上重症肌病變的病患會出現對稱性的肢體癱軟無力，特別是近端肌群會比遠端肌群嚴重，也容易影響到呼吸的肌肉，使插管的病患有困難拔管的問題，但通常臉部和眼球肌肉是正常的，所以我們可以藉由病患臉部表情的變化來確定病患是否清醒。若是出現重症多發性神經病變，病患則會出現感覺異常的症狀甚至神經痛。另外，自律神經系統異常也容易在這些病患出現而影響心律，進一步對病患生命造成威脅。若進行神經學檢查可以發現病患肌腱反射大部分會下降。

這類疾病發生之病理機轉至今尚未完全確定，但根據研究，已有些許的發現：於重症多發性神經病變的病患身上可以觀察神經軸突有退化之情形，有可能是因為感染使負責供應神經內膜的小血管產生變化，促使血流通透性增加而造成毒性物質進入神經末端，而且同時，神經內膜由於血流通透性變好而產生水腫，這樣的情況會影響能量傳遞至神經末梢，進一步破壞神經；而在敗血症休克時也可能使神經產生缺血的情形對神經造成破壞。另外，病患處於重症的時候常會有高血糖的問題，在高血糖的情況下會對神經造成直接影響，而且會使神經細胞內的重要的發電場-粒腺體產生功能異常，進一步對神經造成傷害。於重症肌病變的病人，肌肉的組織化學反應中可以發現肌肉中的粗肌絲被破壞，這可能是由於全身性發炎反應、快速的營養缺乏、臥床不動、內分泌的變化和神經受到破壞使得身上的蛋白質分解增加和生成減少，因此就使同樣是蛋白質的肌肉產生萎縮的問題。而且許多發炎物質、生長因子於重症時的變化也是造成肌肉萎縮的媒介和原因。另外肌肉的功能也因為電解質的異常、通道蛋白的功能改變、氧化壓力、粒腺體功能異常和自體清除受損胞器功能的異常而產生變化。根據研究，目前已被發現一些危險因子可能造成重症多發性神經病變和重症肌病變，包括使用皮質類固醇、神經肌肉阻斷劑、過久使用呼吸器、發生系統性發炎反應症侯群(Systemic inflammatory response syndrome)、多重器官衰竭、敗血症、使用胺基糖苷類抗生素(aminoglycoside)、高血糖、營養缺乏和臥床過久。另外，使用到升壓藥或年長的病人也較易產生重症多神經病變和重症肌肉病變。

目前的診斷方式於臨床方面可以評估12區肌肉的肌力，包括雙側肩關節外展、手肘彎曲、手腕伸展、髖關節彎曲、膝關節伸展和踝關節彎曲，若是總和小於48則有可能患有疾病，但同時當然要配合病人的臨床病史和電神經學檢查。然而，若是病患的病程不典型，或是住院過程中或之前就出現局部神經學症狀並非重症多神經病變和重症肌肉病變所造成的，抑或是病患因嚴重的疾病已處於意識不清的情況下，使用12區肌力的評估則會不準確，在這些狀況之下則會較依賴電生理學檢查包括神經傳導和肌電圖。重症肌病變病患會出現運動神經動作電位降低(Compound muscle action potential reduced)，若是重症多發性神經病變的病患則會再出現感覺神經電位降低。兩者的神經傳導速度幾乎都是正常而且兩者肌電圖皆可能看到自發性的電器活動。抽血可發現肌肉酵素稍微上升。但由於電生理檢查於加護病房易受周遭電子儀器干擾，有時可能也無法順利的完成檢查。

由於重症多發性神經病變和重症肌病變對病患的身體功能影響甚鉅，因此常造成病患延遲出院、過久使用呼吸器和增加死亡率的情況，同時也可能造成病患無法回到工作崗位和影響日後的生活品質，對於醫療支出也是一大傷害。有證據指出，重症多發性神經病變的預後比重症肌病變的還差。通常來說，病患的恢復期約在幾周至幾個月內開始，隨時間過去，出院後三個月約有二成的病患於尚有肢體無力的症狀，一年和二年之後約有一成，若是最嚴重的病例將無法完全恢復；因此可以看出大部分會進步的病患於一年內就會進步，之後的恢復便很有限。除了肢體無力，病患的本體感覺、步態的平衡、專注力、認知功能和疼痛感都可能受到影響。所以除了肢體復健之外，還有其它的面向也要一起訓練和控制。

最後，由於重症多發性神經病變和重症肌病變至今並沒有有效的治療方式，因此還是預防重於治療，為了避免發生重症肌病變和重症多發性神經病變或是降低它們的嚴重度，還是要積極治療感染和良好的控制血糖，另外也要盡量減少病患使用鎮定藥物、升壓藥物、皮質類固醇的時間。早期的床邊被動復健甚至是病患主動的復健動作不僅可以降低於疾病的發生機會而且對於病人的日後的恢復也是非常有幫助的。

職業相關的常見神經肌肉疾病

林口長庚醫院神經內科主治醫師郭弘周

一、               上肢常見與職業相關的周邊神經病變

1. 1.      腕隧道症候群(Carpal tunnel syndrome)

腕隧道症候群是上肢最常見的職業病，正中神經(median nerve)主要管控大拇指、食指、中指和一部份無名指的感覺神經和一部份大拇指動作。手部的正中神經在手腕處會穿過腕骨和掌側韌帶圍成的「腕隧道」。腕隧道症候群可影響任何年齡群的工作者，但以女性、年長、肥胖和孕婦較常發生。腕隧道症候群通常發生在須重複使用手部動作的人。如家庭主婦、工廠作業員、電腦滑鼠和鍵盤使用者、木工、機械技工和須手持電動器械的工人等。雖然慣用手最常發生，但大部分病患就醫時，雙手常有不同程度的症狀或電生理檢查異常。

腕隧道症候群造成的成因，為手腕過度使用，導致腕隧道附近組織慢性發炎，使腕隧道變得狹窄，造成壓迫正中神經。臨床上常見的症狀包括大拇指、食指、中指和橈側無名指麻木刺痛感，病患早期症狀常會手掌夜間麻醒。當症狀加重，白天手部動作就會引發麻痛，如日常生活開車時會誘發麻痛。症狀早期，病患可能暫時甩手會減緩，但隨著症狀加重，麻痛會放射到前臂或手肘。後期可能手部力量減少甚至拇指肌肉萎縮。

腕隧道症候群除典型的臨床症狀外，理學檢查主要是將手腕彎曲90度約六十秒，看是否能誘發前述手掌麻痺症狀。此外可用神經傳導(Nerve conduction study)和肌電圖(Electromyogram, EMG)來確定診斷。

腕隧道症候群的治療方法主要是避免過度手腕動作。利用副木(圖一)將手腕固定在手腕伸曲10-20度，使腕隧道空隙最大，會減少正中神經壓迫。此外，副木使用也可預防症狀的復發。藥物的使用包括口服或局部類固醇注射，一般的非類固醇類抗發炎藥也有效。當上述治療皆無效時，可考慮手術切開橫向的腕關節韌帶，會減經正中神經受到壓迫。手術方法可直接經由皮膚切開或利用內視鏡伸入切開。

1. 2.      肘隧道尺神經麻痺(cubital tunnel palsy)

肘隧道尺神經麻痺又稱延遲性尺神經麻痺(tardy ulnar palsy)，是上肢僅次於腕隧道症候群，第二常見與職業或工作相關的陷壓性週邊神經病變。肘隧道是手肘內側由鷹嘴凸和肱骨的內上髁所形成的溝槽，上面由尺側屈腕肌所覆蓋。尺神經由此溝槽通過，走向前臂和手掌尺側，支配小指和無名指外側的感覺和一部份手部和前臂肌肉的動作。肘隧道尺神經壓迫症候群，常見於有舊手肘受傷病史或手肘過度外翻(cubitus valgus)的病患，因工作引起肱骨內上髁炎(medial epicondylitis)，如高爾夫球選手和棒球投手；長期手肘接觸性壓迫，如卡車司機；長期手肘彎曲如經常手持電話人員；長時間手肘僅靠桌面的文書工作者。因肘隧道發炎腫脹，造成此處的尺神經壓迫，產生無名指和小指出現麻痺的感覺，症狀持續久了可能會引起手掌肌肉無力和手掌肌萎縮，影響手部功能。神經學檢查可用扣診槌敲擊肘隧道處，病患常有如電擊般的感覺，從敲擊處傳到小指，稱Tinel’s sign。神經傳導檢查和肌電圖通常就能確定診斷。臨床上常見的鑑別診斷包括第八頸椎神經根病變和手腕處的尺神經病變(Guyon’s canal syndrome)。

治療主要是建議病患避免不良手肘動作，或利用軟墊來減少壓迫，早期症狀如此便能明顯改善。藥物治療如非類固醇的消炎藥可減經病患麻痛症狀。如果藥物效果不佳或明顯尺神經運動神經壓迫症狀，如手掌無力或肌肉萎縮，可用手術治療。常用手術方法如肱骨內上髁切除術(medial epicondylectomy)、前方轉位術(anterior subcutaneous transposition)、肌肉轉位(Intramuscular or submuscular transposition)和原肌減壓術(in situ decompression)。

二、               下背痛

  下背是指從第一節至第五節腰椎的脊椎骨、椎間盤和附近的肌肉和附屬組織所構成區域。下背痛是45歲以下，最常見的失能(disability)原因，也是第二常見需初級照護(primary care visits)的原因。腰酸背痛是常見背部的肌肉骨骼疾病，大部分的下背痛無法確定病因，而且是多因素造成。雖然影像檢查常可見腰椎骨骼退化，但大部分是物理性傷害，如背部肌肉扭傷或拉傷引起。肥胖、孕婦、長期睡或坐姿勢不良、抽菸和腰椎本身疾病，如脊椎間盤退化、脊椎間盤突出、骨質疏鬆和壓迫性脊折等，皆比較容易引起下背痛。80%的病患能在2週內恢復，90%病患能在6週復原。舉凡如需搬重物、久站、久坐，且須用到腰部動作的工人，都可能引起急性下背痛。

  急性下背痛常因不當彎腰、搬重物之後發生，在起床或腰部某一角度動作，如抬腿起立和坐下等動作時，會引起瞬間劇烈腰痛。疼痛以點狀或大範圍痛，但臥床休息會改善。當疼痛從下背延伸到腿部，特別是大腿後側，稱坐骨神經痛(Sciatica)。下背痛身體檢查常可有背壓痛點，作仰臥抬腿測試(straight leg raising test, SLRT)來拉扯病患坐骨神經(圖二)，陽性則代表坐骨神經痛或第一薦椎(sacrum)神經根病變。

  實驗室檢查包括影像檢查、神經傳導和肌電圖檢查。腰椎X光是最常見的例行檢查，可排除是否有腰椎骨骼退化、骨折、椎間盤滑脫等異常。但此檢查常無法指出病患急性下背痛的主要成因。當病患臨床上懷疑神經根壓迫，如麻痛放射到下肢，則須進一步作神經傳導和肌電圖檢查。如果肌電圖檢查顯示急性神經根壓迫，疼痛未能如期改善或恢復，大小便困難和失禁的馬尾症候群(cauda equina syndrome)，下肢肌肉無力或萎縮，病患最近明顯體重減輕等，皆須進一部安排脊椎核磁共振檢查(magnetic resonance imaging)，以排除椎間盤突出壓迫神經根、腫瘤、感染或其他脊髓血管性病變。

  對於職業引起的急性下背痛，目前仍建議避免不良的工作姿勢和足夠的臥床休息。對於慢性下背痛建議使用適當硬度床墊，適度復健運動以增強背部肌肉群。藥物治療對中重度病患仍是須要的，可加速改善疼痛症狀，常見使用藥物包括非類固醇消炎止痛藥(NSAIDs)；環氧合酶抑制劑(Cox-2 inhibitor)和含鴉片類止痛藥。此外一部分的抗憂鬱藥物或抗癲癇藥物，對有神經壓迫引起的神經痛或慢性疼痛也有助益。有明顯神經壓迫的影像學和肌電圖證據和明顯症狀，如難治疼痛、下肢肌肉無力或萎縮、大小便異常或對藥物治療和復健無效，可考慮手術治療來緩解神經壓迫。

  下背痛雖然是第一線醫師常見的疾病，但少數病患可能潛藏嚴重病兆，如不明原因體重減輕、4至6週治療無效、臥床休息仍無法緩解疼痛、年紀大於50歲有惡性腫瘤病史、最近有發燒感染病史、自體免疫不全或藥物濫用者，仍須持續找尋致病原因，以免錯過黃金治療時機。

 (圖一) 腕隧道症候群支持性副木

(圖二) 仰臥抬腿測試(straight leg raising test, SLRT)

可能導致呼吸衰竭的神經肌肉疾病

(neuromuscular diseases causing respiratory failure)

 林口長庚神經肌病科 廖洺鋒醫師

 大多數的末梢神經肌肉疾病，如常見的糖尿病神經病變，維生素Ｂ缺乏末梢神經病變，及時下較易影響年輕族群，如笑氣引起的末梢神經病變，多半是引起末梢神經麻木，及末稍肢體無力。雖然會影響生活品質，造成生活不便，但較不會有生命的危險。但有幾種較嚴重的神經肌肉疾病，會進一步影響到呼吸肌肉，若不就醫處理，會進展為呼吸衰竭，造成生命危險，或腦部缺氧的併發症。以下分別對於三種較常見可能會導致呼吸衰竭的神經肌肉疾病，急性多發性神經炎(格林-巴利症候群：Guillain-Barre syndrome)，重肌無力症(myasthenia gravis)，肌萎縮性脊髓側索硬化症(漸凍人：Amyotrophic Lateral Sclerosis)，分別作介紹。

1. 1.          急性多發性神經炎(格林-巴利症候群：Guillain-Barre syndrome)：

急性多發性神經炎為常見會引起呼吸衰竭的末梢神經疾病之一。病因為人體的免疫系統短暫急性失調，將自身末梢神經外膜的髓鞘(myelin)，誤認為外來物攻擊，造成末梢神經發炎。常見於上呼吸道，或腸胃炎等病毒感染之後。典型的症狀是病毒感染幾天後，產生對稱性，四肢末端麻木，之後漸漸進展為四隻末梢肌肉無力，而部分病人除了四隻末梢神經之外，也會影響到顏面神經，造成眼睛閉不緊，吞嚥困難的症狀。神經學檢查會發現四隻對稱性感覺喪失，肌力下降，及反射下降。但大多數的病患症狀惡化到一程度之後，會趨於穩定。神經在急性期發炎後，會慢慢生長，症狀會在幾週後慢慢恢復。不過少數病人症狀會較為嚴重，四肢肌肉力量漸漸惡化，到達無法走路，手舉不起來的程度。更嚴重的病患會由四肢影響到呼吸肌肉，漸漸造成呼吸肌肉無力，病患肺活量下降，最終造成呼吸衰竭，需插管治療，極少數嚴重的病患，需仰賴呼吸器一段時間。

急性多發性神經炎的診斷，除上述之病史，及神經學檢查外，可藉由神經傳導測試，及腦脊髓液檢查來確診。神經傳導檢查為在四隻末梢神經施予輕微的電量，紀錄神經的反應及傳導時間，急性多發性神經炎的病患，神經傳導檢查會有四肢末梢神經對稱性神經傳導速度下降的現象。而因病患末梢神經根發炎，故病患的腦脊髓液（俗稱龍骨水）會有蛋白質上升的現象，不同於外來病原體（如細菌，病毒等），急性多發性神經炎病患的腦脊髓液，白血球並不會上升。

再確診病患為多發性神經炎後，一般會先觀察病患症狀惡化的速度，監測病患的呼吸功能。如前所述，多數病患在急性期過後，會趨於穩定，之後慢慢恢復。故多數的病患，只需要觀察，症狀治療（給予止痛，止麻藥物）及維生素B群補充即可。若病患進展得四肢無力，行走有問題，則可以考慮較積極的治療，來抑制病患的神經發炎。目前較常用的療法有兩大類：血漿置換(plasmapheresis)，及免疫球蛋白(IVIG)。血漿置換的原理為移除病患體內的發炎物質，抗體等。免疫球蛋白作用為調節病患的免疫反應。兩者療效相當，為血漿置換的流程類似血液透析治療（洗腎），病患需在鼠蹊部放置導管，且血漿置換過程中，可能血壓的變異較大，較有心血管疾病的風險。免疫球蛋白副作用較小，但較為昂貴，健保目前沒有給付。若再進行上述的免疫療法後，病患四肢無力仍然惡化到呼吸衰竭，就必須接受插管，呼吸器的治療，以幫助病患度過呼吸衰竭的時間。如前所述，大多數的病患在接受治療，修養，復健之後，可以回復生活機能。只有極少數病患，末梢神經發炎較為嚴重，需仰賴呼吸器較長時間。

1. 2.          重肌無力症(myasthenia gravis):

重肌無力症也是常見會引起呼吸衰竭的末梢神經肌肉疾病之一。病因也是免疫系統的失調，但不同於急性多發性神經炎只是短暫失調。重肌無力症病患體內會持續分泌攻擊神經末梢及肌肉接合處的乙醯膽鹼抗體(Acetylcholine Receptor)，病患的末梢神經會無法驅動肌肉，造成病患四肢無力。典型的症狀為漸進式的小肌肉無力，通常先影響到眼部的小肌肉，病患會眼球下垂，複視。此疾病的特徵是症狀會在傍晚及夜間，乙醯膽鹼消耗掉時，症狀惡化。較嚴重的病患會影響到四肢近端（如手臂，大腿）及吞嚥，講話的肌肉。少數病患一樣會影響到呼吸肌肉，造成呼吸衰竭。

重肌無力症的診斷除上述的病史，及具有典型的一日內波動式變化外。病患血液中會有乙醯膽鹼抗體(Acetylcholine Receptor)。病患的肌肉會在重複電刺激後，會有衰竭的現象。然而較輕微的重肌無力症（如只有影響到眼肌肉）有可能上述兩項檢查均會正常。此時可以藥物測試，若病患的症狀在給與乙醯膽鹼酶抑制劑（俗稱大力丸）後會顯著改善，還是可以診斷為重肌無力症。病患確診為重肌無力症候，通常會再接受胸腔電腦斷層檢查，若病患合併有胸腺瘤，摘除胸腺瘤，對於病患長期的控制較有幫助。

 重肌無力症的治療，初期以乙醯膽鹼酶抑制劑（大力丸）來增加神經末梢乙醯膽鹼含量為主。病患通常於服用後半小時，症狀會有改善，藥效可持續3至4小時左右。然而大力丸算是一種症狀治療，並沒有辦法消除病患體內抗體。症狀較嚴重的病患仍需要類固醇，或免疫抑制劑的治療，來降低體內抗體的分泌。病患多於上呼吸道感染，或服用到抑制神經肌肉的藥物而症狀加重。同樣的，若病患的症狀較為嚴重，影響到呼吸肌肉，造成呼吸衰竭，也需要插管，及呼吸器的治療。與急性多發性神經炎的治療類似，此類病患也需要接受血漿置換的治療，來移除體內過多的乙醯膽鹼抗體。但因重肌無力症病患屬慢性免疫系統疾病，體內抗體會不斷生成，血漿置換只能在短期內快速移除血液中抗體，但療效無法持續。病患仍須服用類固醇或免疫抑制劑一段時間來減低體內的抗體生成。

1. 3.          肌萎縮性脊髓側索硬化症(Amyotrophic Lateral Sclerosis)

肌萎縮性脊髓側索硬化症俗稱漸凍人症，也就是社群網路中“冰桶挑戰“所關注的疾病。此疾病較為罕見，病患全身的運動神經元細胞會逐漸退化，然而確切的病因仍然有待研究。病患會有漸進式的四肢及面部肌肉的萎縮及無力。初期的症狀有可能從單肢肢體發生，漸漸進展到四肢。除了肌肉萎縮，無力之外，病患也會有廣泛肌肉震顫的現象。但並不會有四肢麻木，感覺缺損的症狀。病患的疾病病程進展較長，可能會在幾個月內慢慢惡化。神經學檢查會發現四肢肌肉萎縮，無力，肌震顫，且反射會增加。漸凍人症的診斷主要由病史，肌電圖檢查，及排除其他可能原因。肌電圖檢查會發現病患全身的肌肉（包含面部，頸部，上肢，胸部，腰部，及下肢）有急性去神經，及慢性神經再生的變化。通常會抽血排除其它病因（如甲狀腺亢進等），及頸部核磁共振影像排除頸椎骨刺壓迫等問題。

漸凍人症目前並無較有效的療法，目前臨床確診之後，若病患並為呼吸衰竭，可給予riluzole (銳利得)治療。此藥物可以延緩漸凍人症的惡化。除了藥物治療之外，復健等物理治療對於病患也有幫助。多數的漸凍人症病患，最終仍會影響到呼吸肌肉，引起呼吸衰竭。此時需要較長期的呼吸治療。一般會建議氣切造口，易於呼吸道照顧。目前市面上也有許多廠商提供呼吸器的租用，使病患仍然能在家中療養。

本文簡單介紹三種較常見，會引起呼吸衰竭，危及生命的末梢神經肌肉疾病供大家參考。提供大眾資訊，希望可以早期發現症狀，早期就醫治療。