神經科常見疾病

抗癲癇藥物血中濃度的監測

◎林口長庚神經內科系 腦功能暨癲癇科主任  林秀娜

前言

    近幾年來開發了許多新的抗癲癇藥物，使得70%的病人能夠不再受癲癇發作之苦。目前已有二十幾種抗癲癇物可供醫師選擇，每一種藥物都有其優缺點。在藥物的選擇上，醫師往往會依據病人不同的癲癇發作型態及癲癇症候群選擇抗癲癇藥物；除此之外，也會考慮病人的特性（如性別、年紀、體重、肝腎功能及是否伴隨其他疾病）及藥物特性（如效果、副作用及不同藥物間的交互作用），選擇合適的藥物。

    然而對於癲癇病人而言，抗癲癇藥物可以是藥，也可能具有毒性。理想的抗癲癇藥物是可以有效的逹到癲癇的控制(藥效)，但又沒有任何的副作用(毒性)產生。因此在使用抗癲癇藥物時，醫師會藉由監測抗癲癇藥物的血中濃度，作為臨床藥物調整的依據，使藥物的副作用減至最低而能達到最佳療效。

什麼是藥物血中濃度監測？

    藥物血中濃度監測是測定藥物在血液(血漿或血清)中的分布情形，提供藥物動力學的資訊，以協助醫師選擇及調整適當的給藥次數及治療劑量，讓病人能獲得良好之醫療照顧。

    一般而言，監測藥物血中濃度應在藥品已達到穩定血中濃度狀態時執行，一般為給藥後3～5個半衰期（代表藥物血中濃度減為一半所需要的時間）。每個藥品的半衰期不同，然而有些藥物藉由腎臟排除，當病人腎功能不佳則藥物之半衰期可能會延長，抽血時機則需另外考量。

    雖然單一次的藥物血中濃度數值並不能完全反應藥物的臨床效果與毒性，然而在不了解藥物在病人體內變化的狀況下，這些資訊仍是臨床醫師診治病人時的重要參考指標。

什麼時候需要測量抗癲癇藥物血中濃度？

    測量抗癲癇藥物的血中濃度主要是依各種藥物之特性來決定，另外也要參考病人的治療史、及是否另外合併服用其他的藥物。有些病人代謝藥物的速度較快，所以要定期抽血確定所服的藥量是否不足以控制癲癇；而有些病人藥物代謝較慢，也需要定期抽血確認是否因藥物過量而導致一些副作用。

　　臨床醫療人員在下列情況下應該考慮抗癲癇藥物血中濃度監測：

1.用藥後缺乏療效，懷疑病人未依醫囑服用抗癲癇藥物時。

2.本來癲癇控制良好，突然不明原因癲癇發作時。

3.懷疑抗癲癇藥物使用過量時。

4.因各種藥物同時使用（如：併用兩種以上抗癲癇藥物），可能造成藥物間之交互作用。

5.肝腎功能不全的患者，懷疑病人藥物體內清除率異常，或藥物的吸收有問題等。

6.需要調整藥物劑量或改變給藥方式時。

7.其他特殊的狀況，如：持續癲癇發作狀態。

8.婦女在懷孕及哺乳時。

    抗癲癇藥物血中濃度要多久測量一次，目前並沒有定論；不過，一般並不建議每個病人都固定時間抽血，而是應由醫師依據病人的病情來決定。如果癲癇控制良好也沒有特殊副作用，就不用常常測量藥物血中的濃度。

目前國內及本院現行可進行血中濃度監測的抗癲癇藥物

    台灣現行普遍可監測之抗癲癇藥物主要是針對舊一代的抗癲癇藥物，包括Carbamazepine（卡巴馬平）、Phenytoin（二苯妥因）、Phenobarbital（苯基巴比妥）及Valproic acid（發爾波克）等，另外本院目前也提供Free Phenytoin（游離態二苯妥因）及Lamotrigine（樂命逹）的血中濃度監測。

游離態癲能停(Free-form Phenytoin)及樂命逹(Lamotrigine)的血中濃度監測。

未來本院可進行血中濃度監測的抗癲癇藥物

    臨床藥物血中濃度監測主要針對安全指數較小，副作用及藥物吸收受個體差異而影響血中濃度較大的藥物種類，建議測量。新一代的抗癲癇藥物因為蛋白質結合率小，且具有更理想的藥物動力學性質，因此安全性相對較高，一般不需要特別監測血中濃度。然而在考慮病人的個別狀況，如：肝腎功能不全、老年人、兒童、懷孕或哺乳中的婦女，或者是同時併用多種藥物等病人，即使是使用新一代的抗癲癇藥物，醫師往往仍希望能瞭解病人血液中的藥物濃度，作為藥物調整的依據。因此考量臨床診治的需要，除了現行可監測血中濃度的抗癲癇藥物外，本院癲癇中心及檢驗醫學科目前正進行其他九種新一代抗癲癇物血中濃度的監測研發，包括：優閒(Levetiracetam)、、除癲達(Oxcarbazepine)、妥泰(Topiramate)、鎮頑癲(Gabapentin)、利瑞卡(Pregabalin)、佐能安(Zonisamide)、癲控達(Perampanel)、維帕特(Lacosamide)，以及老藥帝拔癲的游離態(Free Valproic acid )。預計在不久的將來便能使用在臨床上，期望能提高病人的照護品質及用藥安全，逹到精準治療的目標。

抗癲癇藥物血中濃度監測的臨床注意事項

    血中濃度範圍一般是由許多研究的結果經統計歸納而成，代表多數病人在此範圍內呈現最佳治療效果及最少副作用；然而由於藥物反應常因個體狀況及病情輕重程度的不同而有所變化，因此只能視為參考值而應配合臨床觀察。雖然抗癲癇藥物血中濃度監測可提供醫師處方時的參考，卻不能當作病人治療成功與否的保證。若藥物血中濃度僅是稍微過低或是過高，但病人癲癇控制的很好、也沒有任何副作用，則不必急著調整藥物劑量。

    另外，因為藥物在體內的變化會受到藥物本身的劑型、廠牌、與服用方式的影響，同時病人本身的狀況，如血液中白蛋白濃度、是否有心衰竭或肝賢功能不全等情況，合併使用的藥物是否產生交互作用等也都會影響藥物動力學的變化。因此要能在臨床上有效地利用這些資訊，醫師除了對藥物特性必須熟悉了解外，對病人的疾病、治療過程及可能的預後也必須做全面詳細的評估。

癲癇症候群的首選藥物

◎林口長庚神經內科系 腦功能暨癲癇科主治醫師  鄭美雲

    癲癇是源自於大腦不正常功能，導致腦部出現異常癲癇波，引起發作。癲癇的定義為兩次以上發作，兩次間隔須大於24小時。癲癇症候群為匯集病人許多臨床症狀而命名，這些面向很廣泛，包含發病年齡、癲癇發作型態、腦波異常波型、癲癇發生的大腦區域、病程、甚至基因異常。例如：青少年肌抽躍型癲癇症候群，大多發病於青少年，會出現肌抽躍發作之外，也可以合併有失神性發作、強直陣攣型發作，目前認為可能與基因異常有關。匯總許多臨床特徵的癲癇症候群，對於尋找癲癇病因與治療方面提供很重要的幫助，因為癲癇藥物種類眾多，某些特定的癲癇藥物，甚至會使癲癇症候群患者的發作加劇；因此及早確定診斷癲癇症候群，選擇適合的癲癇藥物，避免惡化病情的藥物，方能提供患者安全有效的控制。

    根據最新2010年國際抗癲癇聯盟分類，癲癇症候群是以發病年齡來區分，此種分類法相較過去分類為部份型、全面型，更能清楚區別各種癲癇症候群。以下將列舉常見幾種癲癇症候群，簡介疾病與癲癇藥物選擇。

一、嬰兒點頭式痙攣(West症候群)

＊特徵

    嬰兒點頭式痙攣經常合併出現整體發育遲緩，通常出現在3個月大到一歲之間，男女都會發生，但男童比例略高。發病原因包含腦部結構異常(缺氧、腦部感染等)、染色體異常、基因變異、代謝異常。痙攣的表現可分為彎曲式(頭突然往下點)、伸展式(頸部、軀幹、四肢突然伸展)、混合式(雙手上抬、身體前屈、又稱「朝拜式抽搐」)，通常發作時間只有幾秒鐘，且會因突然巨大聲響或碰觸而誘發，容易被忽略或誤認為驚嚇反射。高振幅失律波為其特殊的腦波變化。

＊治療建議

    嬰兒點頭式痙攣治療以荷爾蒙療法為主，也可以搭配維生素B6(Pyridoxine)治療。癲癇藥物首選為赦癲易(Vigabatrin)，其他藥物選擇包括帝拔癲(Valproate)、妥泰(Topiramate)、佐能安(Zonisamide)、服利寧(Clobazem)或利福全(Clonazepam)。

二、Lennox-Gastaut症候群

＊特徵

    臨床為多種型態的藥物難治型癲癇，尤其睡眠中出現強直型發作，特別是短暫的強直性痙攣，或合併失張力型發作與非典型失神發作；智能與行為障礙也很常見。好發年齡為幼兒期1到7歲之間(3至5歲為高峰)，男女發生率相等，約10～30%病人在嬰兒期有West症候群病史。致病因包含腦部結構異常(佔70%病人)、基因變異。除了夜間強直型發作為主，非痙攣性癲癇重積狀態也很常見(佔一半病人，可長達數日甚至數週)。腦波在所有患者皆有異常慢波，並出現局部或散在性慢速棘慢波複合波，尤其在睡眠中。

＊治療建議

    治療通常相當困難，而且智力減退亦無法由藥物得到改善。對於緩解癲癇症狀，可以使用帝拔癲、樂命達、妥泰、服利寧或利福全。對於藥物難治型癲癇患者，可以考慮迷走神經刺激術(Vagus nerve stimulation)。

三、兒童失神性癲癇

＊特徵

    每日次數非常頻繁的失神發作，表現為突然意識障礙、暫停手邊活動、眼神呆滯，長達4至20秒鐘。好發年齡介於2至12歲，5至6歲為高峰期，男女發生率相等，多半不影響兒童智商，但可能會出現專注力不足或學習障礙。致病原因傾向遺傳與後天因素相互作用引起。典型腦波會出現雙側同步對稱且規律的3赫茲棘慢波，大多持續10幾秒鐘，可經由過度換氣誘發。

＊治療建議

    雖然兒童失神性癲癇被視為良性兒童癲癇症候群，一旦診斷確定，必須接受癲癇藥物治療。首選藥物為Ethosuximide(台灣沒有上市)、帝拔癲或樂命達。而癲通(Carbamazepine)、癲能停(Phenytoin)、赦癲易等藥物則要避免使用，會惡化失神性發作。

四、青少年肌抽躍型癲癇

＊特徵

    偶發或連續的雙上肢突然抽動，經常在早晨起床後發生，手邊東西因此會掉落打翻；有時在肢體連續抽動後，接著泛發型強直陣攣型發作；有三分之一病人同時伴隨失神性發作。發生年齡介於8至25歲之間，男女比率相等，目前認為部分病人與基因變異有關，有體顯性遺傳的可能性。腦波可見泛發性3～6赫茲多重棘慢波，可經光刺激或過度換氣誘發。

＊治療建議

    雖然癲癇症狀會隨年齡增長而逐漸緩解，但必須終身服藥，且不可熬夜與喝酒，以避免發作。最有效的藥物為帝拔癲，但是不建議用在適婚年齡女性，因可能導致畸形胎。其他建議藥物包含優閒(Levetiracetam)與樂命達，但有些患者使用樂命達反而會增加肌抽躍發作，可以併用利福全來控制肌抽躍。須避免使用癲通、癲能停、赦癲易、鎮頑癲(Gabapentin)與利瑞卡(Pregabalin)。

五、夜間額葉癲癇

＊特徵

    屬於部份型癲癇，表現多樣化，包含局部發作、強直性抽搐、持續不正常姿勢，有些會演變為繼發型大發作，發作次數相當頻繁，每晚睡眠中數次。發病年齡多在青春期，平均年齡約11歲，但1至64歲皆有可能發生，約有8～43%具有體顯性遺傳基因突變。病人智力正常，但少數會出現心理或行為障礙，如強迫症、過動症。因為發作時肢體動作大，會對腦波產生干擾，超過一半患者發作期間腦波仍正常，約只有半數病人出現異常腦波，而且只有很少數能看到典型癲癇波型，所以腦波正常並無法排除夜間額葉癲癇。

＊治療建議

    首選用藥為癲通，約1/5病人可以完全控制不發作，一半病人可以減少50%發作；但停藥後通常會復發。

    正確及時診斷癲癇症候群，可以盡早謹慎選用適合的癲癇藥物，且應避免使用會誘發或惡化癲癇的藥物。在多年不發作的情形下，是否可以減藥、停藥，須視癲癇症候群種類及個人狀況而定；儘管控制良好，有些仍建議終身服藥。

基因檢測和遺傳諮詢

◎林口長庚神經內科系 腦功能暨癲癇科主治醫師  李翰道

基因是什麼？

    基因，是決定每個人生而具有的獨特性。正常人的基因來自父母各一半，存在於23對染色體中，其基本組成單位為DNA，由鹼基(A、T、G、C)組成雙股螺旋，每三個鹼基會對應一個胺基酸，多個胺基酸可形成蛋白質，而每一個獨特的蛋白質都是有一個基因所負責。當負責製造蛋白質的基因發生突變，代表自父母遺傳的可能性，抑或是初次發生，便會導致疾病的發生。

癲癇是否會遺傳？

    目前國際文獻逐漸發現一些基因突變，在特殊的癲癇症候群裡佔有重要的角色；但是帶有這些基因突變不代表一定會發生癲癇，因此難以預測疾病的發生。如何找出關鍵的高危險性致病基因，進而幫助我們了解癲癇的成因，是一大難題。因此基因檢測的重要性，也是我們努力的目標之一。

癲癇基因檢測

    我們預計發展出以高通量次世代定序的檢測方式，在常見的癲癇致病基因中，找出屬於台灣人族群的特殊突變點。

    次世代定序法是相對於傳統的定序法而來的命名。由於這個方法具有大量且快速的特性及優點，並且降低了單一鹼基定序的成本，所以相當適合進行多基因之檢視。

    目前已知與癲癇相關的基因，約有50～130個左右，因此我們將次世代定序法平台應用在癲癇基因之檢測。經由神經內科醫師評估後，給予必要的遺傳諮詢；若符合收案標準，則藉由採取癲癇受試者10毫升的血液，由檢體中萃取出DNA，經過PCR將訊號放大，之後便可進行我們的檢測。當然，次世代定序法可能會有一些偶然的發現，不一定與疾病相關，醫師也會經過評估，與國際資料比對之後，判斷出最可能的症候群，以正式報告方式解釋。

結語

    基因體醫學時代，神經科醫師有義務提供給病人更多的機會找尋病因。當然隨之而來的很有可能是倫理與身心層面的議題，需要身心科與其他相關專業的討論。目前本檢測預計於2017年年初於林口長庚醫院正式上線。如對本文有任何疑問，歡迎與神經內科醫師討論。

新一代腦部影像檢查

◎林口長庚神經內科系 腦功能暨癲癇科主治醫師  曾偉恩

    現今醫學工程的進步，使得新一代腦部影像檢查對癲癇症的診斷與治療有巨大的貢獻。不同的腦部顯影技術，不僅提供了大腦構造上詳細的分析，也對癲癇發作位置具有參考的價值。

腦部影像檢查之目的與原因

l  確認大腦癲癇病灶如腫瘤、肉芽腫、血管畸形、創傷損害或中風，藉此建立精準治療。

l  癲癇手術術前評估，預估發作位置與傳導路徑。

結構性腦部顯影技術

    核磁共振成像又稱磁振造影(Magnetic Resonance Imaging, MRI)，是現今最詳細的大腦構造影像。識別微小的病灶或是大腦皮質異常，磁振造影的感受性與特異性都比電腦斷層(Computed Tomography, CT)來的精確。磁振造影最主要的目的就是確認是否有結構上的變異而造成癲癇症，像是海馬迴硬化、局部腦皮質發育不良和海綿狀血管瘤等。依目前技術，還是有15～30%部份發作型難治型癲癇患者，核磁共振影像為正常或無法鑑別出病灶。惟核磁共振硬體、軟體、影像後製技術持續地進步，希望不久的將來能突破現今的困境。

    電腦斷層也能偵測大腦結構上的異常，它的優點在於能快速又精準地識別顱內出血與皮質鈣化。在急性頭部外傷後伴隨癲癇發生時，腦部電腦斷層檢查就有其必要性。當病人有心律調整器而不能接受磁振造影時，電腦斷層就是適當的檢查工具。

    在非急性期，理想的狀態是每一位部份發作型癲癇患者都應有大腦構造的磁振造影的；對於臨床上診斷為原發性全面型癲癇病人，影像學結果大多為正常，故影像學檢查並非必需。其他癲癇病人如藥物控制不良、局部神經學檢查異常、癲癇型態改變時，再次追蹤腦部影像檢查可提供更多臨床資訊。

功能性腦部顯影技術

    功能性腦部影像是透過血流或代謝物質的分析，而定位出大腦異常的位置。功能性腦部影像包含功能性核磁共振(functional MRI, fMRI)、單光子放射電腦斷層(Single Photon Emission Computed Tomography, SPECT)、與正子攝影(Positron Emission Tomography, PET)。當腦波與磁振造影結果不相符合，無法提供一致性的癲癇病灶時，單光子放射電腦斷層與正子攝影能提供更多判斷依據。功能性與結構性腦部影像檢查在癲癇手術術前評估有相輔相成的效果。

    功能性核磁共振可定位出初級運動皮質區、腦皮質脊髓束、語言功能區、記憶功能區，而大腦皮質刺激檢查也可定位出相同的大腦功能區，這樣就可避免癲癇手術患者在術後的功能缺損。同步記錄腦波與功能性磁振造影，此基礎研究更能了解癲癇波在病理生理學上的影響。

    單光子放射電腦斷層是利用腦部血液灌流來分析部份型癲癇。比較癲癇發作前、發作中、發作後的影像，更能輔助定位部份型癲癇發作位置。但要注意的是，顯影藥物注射的時間點與癲癇發作時間的長短，都會影響大腦成像結果與判讀。因此局部大腦高灌流影像，代表著癲癇發作位置與癲癇傳導路徑。在癲癇手術術前的評估，也能指引顱內腦波電極擺放的位置。

    正子攝影是利用血糖的代謝來做腦部影像分析。此技術(¹⁸F fluorodeoxyglucose, ¹⁸F-FDG PET)能協助判斷癲癇發作位置。若局部大腦代謝降低(如圖)，代表著癲癇發作位置與癲癇傳導路徑；當然也能指引癲癇手術術前評估，顱內腦波電極擺放的位置。對於基礎研究，利用不同技術的正子攝影如¹¹C-flumazenil PET可用來偵測GABA (γ-Aminobutyric acid) 接受器的活性。GABA是一種抑制性的神經傳導物質，許多藥物就是增加體內GABA濃度來達到控制癲癇的目的。GABA接受器活性的降低，意味著無法活化GABA藥物，導致癲癇控制不良。

    完整的癲癇評估，對於精準治療是重要的一環。當病人進入癲癇手術流程，結構性和功能性腦部影像檢查的必要與選擇，除了取決於臨床資訊是否完整與一致性，還需要神經內外科醫師的團隊討論。最後，希望每位患者都能戰勝癲癇，有個美好的未來。

長程數位影像腦波檢查～讓癲癇無所遁形

◎林口長庚神經內科系 腦功能暨癲癇科主治醫師  張俊偉

前言

    癲癇症是一種大腦的慢性疾病，特色是反覆的癲癇發作。因症狀為陣發，患者求診時多為正常，診斷有賴完整的病史評估、腦波及神經學影像檢查。其中腦波檢查是癲癇診斷在電生理上的客觀工具，然而因為檢查時間僅約30分鐘，疑似癲癇患者接受第一次腦波檢查時，發現異常比率僅有三成至五成，敏感度不足。因此近年利用長程數位影像腦波監測，藉由更長的監測時間（數小時至數天）、影像與腦波同步錄製的優點，大幅提高對腦波異常及癲癇放電波的敏感度，更可能藉由錄到癲癇發作，進行精確的病灶定位及診斷。

長程數位影像腦波檢查的適應症

一、  癲癇病灶定位及癲癇症候群診斷

    經由分析發作時癲癇波的起始點及傳播路徑，配合病人相應的臨床表現，精確診斷不同的癲癇症候群，以便醫師給予適當的治療。

二、  陣發性動作或意識障礙的鑑別診斷

    針對發作頻率較高（例如：每週一次以上）的陣發性不自主動作、睡眠疾患、或反覆昏厥的病人，利用長程監測的特性，可以錄製到發生的實況，及發生時腦波、心律、睡眠參數等，對診斷有莫大幫助。

三、  癲癇患者痊癒停藥前的評估：

    癲癇病人經治療長時間未發作，長程影像腦波是一個重要的工具，輔助醫師評估病人是否適合減少藥物或停藥。

四、  癲癇手術術前評估

    依據病人術前影像腦波的結果及癲癇波的位置，可以幫助醫師判斷病人是否適合接受癲癇手術治療，並決定適當的手術方式。另外，若顱外記錄的腦波無法精確定位癲癇病灶、或病灶可能位於腦部重要的功能區時，可以考慮直接在腦皮質上記錄癲癇波，並使用電刺激定位皮質功能區，如運動區、語言區，手術時盡可能避免破壞這些重要的區域。

五、  心因性癲癇的診斷

    長程數位影像腦波是診斷心因性癲癇的標準工具。此類病人在發作時雖然有抽搐或意識喪失等症狀，腦部卻沒有符合臨床表現的癲癇波出現。

長程數位腦波監測的流程及注意事項

    這項檢查在配備有攝影系統的癲癇科病房或檢查室內進行，所需的時間可能由數小時到七天不等，大部份病人需要住院檢查，但醫師可依據病人的症狀或其他考量選擇在門診進行檢查。記錄期間，腦波與影像為同步錄製，且病床邊配備有按鈕，一旦有發作，病人或家庭成員可以即時按下；醫師可以藉由反覆的播放，了解發作時病人的臨床表現，分析同一時刻的腦波變化，進行精確的診斷。另外，對於某些正在服藥的癲癇病人，有時必須減少或停止服用抗癲癇藥物以協助診斷腦部異常放電部位。在減藥或停藥後，癲癇發作次數可能會增加，甚至引發短暫全身性的抽搐，因此檢查期間一定要有家屬陪伴，且床欄要拉起，以避免癲癇發作造成病人跌倒或受傷。

可能導致呼吸衰竭的神經肌肉疾病

(neuromuscular diseases causing respiratory failure)

林口長庚神經肌病科 廖洺鋒醫師

大多數的末梢神經肌肉疾病，如常見的糖尿病神經病變，維生素Ｂ缺乏末梢神經病變，及時下較易影響年輕族群，如笑氣引起的末梢神經病變，多半是引起末梢神經麻木，及末稍肢體無力。雖然會影響生活品質，造成生活不便，但較不會有生命的危險。但有幾種較嚴重的神經肌肉疾病，會進一步影響到呼吸肌肉，若不就醫處理，會進展為呼吸衰竭，造成生命危險，或腦部缺氧的併發症。以下分別對於三種較常見可能會導致呼吸衰竭的神經肌肉疾病，急性多發性神經炎(格林-巴利症候群：Guillain-Barre syndrome)，重肌無力症(myasthenia gravis)，肌萎縮性脊髓側索硬化症(漸凍人：Amyotrophic Lateral Sclerosis)，分別作介紹。

1. 1.          急性多發性神經炎(格林-巴利症候群：Guillain-Barre syndrome)：

急性多發性神經炎為常見會引起呼吸衰竭的末梢神經疾病之一。病因為人體的免疫系統短暫急性失調，將自身末梢神經外膜的髓鞘(myelin)，誤認為外來物攻擊，造成末梢神經發炎。常見於上呼吸道，或腸胃炎等病毒感染之後。典型的症狀是病毒感染幾天後，產生對稱性，四肢末端麻木，之後漸漸進展為四隻末梢肌肉無力，而部分病人除了四隻末梢神經之外，也會影響到顏面神經，造成眼睛閉不緊，吞嚥困難的症狀。神經學檢查會發現四隻對稱性感覺喪失，肌力下降，及反射下降。但大多數的病患症狀惡化到一程度之後，會趨於穩定。神經在急性期發炎後，會慢慢生長，症狀會在幾週後慢慢恢復。不過少數病人症狀會較為嚴重，四肢肌肉力量漸漸惡化，到達無法走路，手舉不起來的程度。更嚴重的病患會由四肢影響到呼吸肌肉，漸漸造成呼吸肌肉無力，病患肺活量下降，最終造成呼吸衰竭，需插管治療，極少數嚴重的病患，需仰賴呼吸器一段時間。

急性多發性神經炎的診斷，除上述之病史，及神經學檢查外，可藉由神經傳導測試，及腦脊髓液檢查來確診。神經傳導檢查為在四隻末梢神經施予輕微的電量，紀錄神經的反應及傳導時間，急性多發性神經炎的病患，神經傳導檢查會有四肢末梢神經對稱性神經傳導速度下降的現象。而因病患末梢神經根發炎，故病患的腦脊髓液（俗稱龍骨水）會有蛋白質上升的現象，不同於外來病原體（如細菌，病毒等），急性多發性神經炎病患的腦脊髓液，白血球並不會上升。

再確診病患為多發性神經炎後，一般會先觀察病患症狀惡化的速度，監測病患的呼吸功能。如前所述，多數病患在急性期過後，會趨於穩定，之後慢慢恢復。故多數的病患，只需要觀察，症狀治療（給予止痛，止麻藥物）及維生素B群補充即可。若病患進展得四肢無力，行走有問題，則可以考慮較積極的治療，來抑制病患的神經發炎。目前較常用的療法有兩大類：血漿置換(plasmapheresis)，及免疫球蛋白(IVIG)。血漿置換的原理為移除病患體內的發炎物質，抗體等。免疫球蛋白作用為調節病患的免疫反應。兩者療效相當，為血漿置換的流程類似血液透析治療（洗腎），病患需在鼠蹊部放置導管，且血漿置換過程中，可能血壓的變異較大，較有心血管疾病的風險。免疫球蛋白副作用較小，但較為昂貴，健保目前沒有給付。若再進行上述的免疫療法後，病患四肢無力仍然惡化到呼吸衰竭，就必須接受插管，呼吸器的治療，以幫助病患度過呼吸衰竭的時間。如前所述，大多數的病患在接受治療，修養，復健之後，可以回復生活機能。只有極少數病患，末梢神經發炎較為嚴重，需仰賴呼吸器較長時間。

1. 2.          重肌無力症(myasthenia gravis):

重肌無力症也是常見會引起呼吸衰竭的末梢神經肌肉疾病之一。病因也是免疫系統的失調，但不同於急性多發性神經炎只是短暫失調。重肌無力症病患體內會持續分泌攻擊神經末梢及肌肉接合處的乙醯膽鹼抗體(Acetylcholine Receptor)，病患的末梢神經會無法驅動肌肉，造成病患四肢無力。典型的症狀為漸進式的小肌肉無力，通常先影響到眼部的小肌肉，病患會眼球下垂，複視。此疾病的特徵是症狀會在傍晚及夜間，乙醯膽鹼消耗掉時，症狀惡化。較嚴重的病患會影響到四肢近端（如手臂，大腿）及吞嚥，講話的肌肉。少數病患一樣會影響到呼吸肌肉，造成呼吸衰竭。

重肌無力症的診斷除上述的病史，及具有典型的一日內波動式變化外。病患血液中會有乙醯膽鹼抗體(Acetylcholine Receptor)。病患的肌肉會在重複電刺激後，會有衰竭的現象。然而較輕微的重肌無力症（如只有影響到眼肌肉）有可能上述兩項檢查均會正常。此時可以藥物測試，若病患的症狀在給與乙醯膽鹼酶抑制劑（俗稱大力丸）後會顯著改善，還是可以診斷為重肌無力症。病患確診為重肌無力症候，通常會再接受胸腔電腦斷層檢查，若病患合併有胸腺瘤，摘除胸腺瘤，對於病患長期的控制較有幫助。

 重肌無力症的治療，初期以乙醯膽鹼酶抑制劑（大力丸）來增加神經末梢乙醯膽鹼含量為主。病患通常於服用後半小時，症狀會有改善，藥效可持續3至4小時左右。然而大力丸算是一種症狀治療，並沒有辦法消除病患體內抗體。症狀較嚴重的病患仍需要類固醇，或免疫抑制劑的治療，來降低體內抗體的分泌。病患多於上呼吸道感染，或服用到抑制神經肌肉的藥物而症狀加重。同樣的，若病患的症狀較為嚴重，影響到呼吸肌肉，造成呼吸衰竭，也需要插管，及呼吸器的治療。與急性多發性神經炎的治療類似，此類病患也需要接受血漿置換的治療，來移除體內過多的乙醯膽鹼抗體。但因重肌無力症病患屬慢性免疫系統疾病，體內抗體會不斷生成，血漿置換只能在短期內快速移除血液中抗體，但療效無法持續。病患仍須服用類固醇或免疫抑制劑一段時間來減低體內的抗體生成。

1. 3.          肌萎縮性脊髓側索硬化症(Amyotrophic Lateral Sclerosis)

肌萎縮性脊髓側索硬化症俗稱漸凍人症，也就是社群網路中“冰桶挑戰“所關注的疾病。此疾病較為罕見，病患全身的運動神經元細胞會逐漸退化，然而確切的病因仍然有待研究。病患會有漸進式的四肢及面部肌肉的萎縮及無力。初期的症狀有可能從單肢肢體發生，漸漸進展到四肢。除了肌肉萎縮，無力之外，病患也會有廣泛肌肉震顫的現象。但並不會有四肢麻木，感覺缺損的症狀。病患的疾病病程進展較長，可能會在幾個月內慢慢惡化。神經學檢查會發現四肢肌肉萎縮，無力，肌震顫，且反射會增加。漸凍人症的診斷主要由病史，肌電圖檢查，及排除其他可能原因。肌電圖檢查會發現病患全身的肌肉（包含面部，頸部，上肢，胸部，腰部，及下肢）有急性去神經，及慢性神經再生的變化。通常會抽血排除其它病因（如甲狀腺亢進等），及頸部核磁共振影像排除頸椎骨刺壓迫等問題。

漸凍人症目前並無較有效的療法，目前臨床確診之後，若病患並為呼吸衰竭，可給予riluzole (銳利得)治療。此藥物可以延緩漸凍人症的惡化。除了藥物治療之外，復健等物理治療對於病患也有幫助。多數的漸凍人症病患，最終仍會影響到呼吸肌肉，引起呼吸衰竭。此時需要較長期的呼吸治療。一般會建議氣切造口，易於呼吸道照顧。目前市面上也有許多廠商提供呼吸器的租用，使病患仍然能在家中療養。

本文簡單介紹三種較常見，會引起呼吸衰竭，危及生命的末梢神經肌肉疾病供大家參考。提供大眾資訊，希望可以早期發現症狀，早期就醫治療。

後天及先天的肌肉病變

(acquired and congenital myopathies)

林口長庚醫院神經內科系 神經肌病科主治醫師 朱俊哲

現代人因為生活壓力大， 常常會抱怨這裡無力那裡酸痛， 如果有四肢漸進性無力或肌肉萎縮現象， 又缺乏一些感覺神經的問題， 則可能必須考慮是否有肌肉病變， 因為許多肌肉疾病的原因尚未了解，我們通常使用較彈性的定義來說明肌肉疾病，廣義的肌肉病變(myopathy)則認為舉凡任何疾病其症狀是因肌纖維或周圍結締組織、血管發生病理、生化或電生理變化所引起，造成肌肉構造或功能的問題導致的疾病， 而非續發於中樞或末梢神經之病變，這些肌肉疾病可見於各年齡層面，年老者多次發於其他疾病而來；例如因癌症所致之多發性肌炎內分泌失調及其他內科疾病。一般而言，肌肉病變多發生於年紀輕或小孩子較多，而且愈年輕得病者其預後愈差，愈晚發病者其預後愈佳，但也會因疾病不同而異。這些疾病包括後天及先天的肌肉病變。下面則列舉一些較常見的疾病。

後天性肌肉病變

一、發炎性肌病變 (inflammatory myopathy):

發炎性肌病變代表以發炎細胞為主要特徵。雖然致病機轉目前仍未能完全瞭解，但根據臨床組織，肌電圖及血清檢查即可診斷，包括原發性的皮肌炎（Dermatomyositis），多發性肌炎（Polymyositis），包涵體肌炎（inclusion body myositis）及 續發性與結締組織疾病，巨細胞及肉瘤細胞，嗜伊紅性症候群及肌炎及與傳染病(病毒、寄生蟲、蠕蟲、細胞及黴菌)所導致之肌肉病變。

(一) 皮肌炎（Dermatomyositis）：

皮肌炎為最易辨認之發炎性肌病變，分為成人及幼年型，臨床類似， 但預後即治療不同。臉部有紅斑、脫屑及微血管擴張（Telangiectasia）病變。延伸至 臉瞼部分稱為heliotrope sign。在頸部、手部手腳伸肌關節太陽曝 曬的地方，有紫紅腫皮疹，稱為Grottron’s papules。眼眶邊紅腫及 壞死性血管炎可見於症狀嚴重的患者。指尖微血管通常會增大 及變形。肌肉疼痛在幼童報告較多，在大人較少。而肌無力通常呈現漸進性。首先影響至肌肉近端如頸伸肌、肢帶肌、髖伸屈肌。且會進行至遠端肌。三分之一病人有吞嚥困難，乃因發炎性引起食道蠕動不正常。呼吸肌、顏面肌較少受侵犯， 並造成關節， 心臟， 肺部血管炎影響， 許多醫師認為有此疾病的患者，罹患癌症的機率相當大。約為正常5-11倍機率，大於50歲男性機率更高，大部分惡性腫瘤在發生肌炎前或同時期被發現。

(二)多發性肌炎(polymyositis)：

多發性肌炎並不是無皮疹變化之皮肌炎。兩者雖有相類似臨床特徵， 但其病理機轉並不相同。多發性肌炎較少發生於20歲前， 臨床表徵會出現肌無力，病程為亞急性或漸漸發生，近端肌肉及頸部屈肌易受影響，吞嚥困難亦相當常見，呼吸衰竭較皮肌炎少，約三分之一病人有肌肉疼痛。心臟及肺部併發症類似皮肌炎，且有較高得到癌症的機率。

二、週期性麻痺(periodic paralysis)：

週期性肌麻痺主要以重覆性，短暫性地發作為主要特徵。在休息或睡眠時發作，絕不會發生於激烈運動中，雖然這也是一個誘發因素。大部分的病人發作皆是由於續發性的週期性麻痺，原由為電解質 (鉀離子) 的不平衡。這些疾病會漸漸造成肌肉無力，即使在沒發作時，可能是由於急性發作後造成肌纖維累積性的傷害。最常見續發性低血鉀週期麻痺，原因為甲狀線功能低下，腎小管酸化症，腎上腺產生睪固酮的腺瘤及大腸絨毛腺瘤。事實上幾乎所有的週期性麻痺有相類似的臨床表徵，約20至30歲發病，大部分為男性。典型的發作於休息時，非發作期的肌力為正常。

三、代謝性肌病變 (metabolic myopathy)：

大部分代謝性肌病變，臨床表徵為動態性(dynamic) 而非靜態性(static)，故運動耐受力差 (exercise intolerence)， 為此病變主要主訴。大部分有肝醣、脂質及嘌呤代謝問題病患，其主要症狀為降低運動耐受力及間歇性肌肉疼痛或肌尿蛋白，因此有以上症狀則顯示有代謝性肌病變問題及生化能量的缺損， 先天性代謝性肌病變包括肝醣代謝缺損， 脂質代謝缺損， 粒腺體肌病變，後天性因甲狀腺、副甲狀腺、腎上腺功能過高或過低所引起的肌病和因服用大量腎上腺皮質荷爾蒙（即俗稱美國仙丹）所引起的肌病

先天的肌肉病變

意指出生時或青少年期發生的肌肉疾病，多數為遺傳性，臨床上包括兩類，一類為先天性肌肉營養不良(congenital muscle dystrophy)，是指出生時或出生後數月內即出現的肌力和肌張力低下和關節攣縮。其肌肉病理變化符合肌營養不良的特徵，預後較差；另一組為相對良性非進行性先天性肌肉病變(Congenital Myopathy)，多數進展緩慢，肌肉組織病理、組織化學或超微病理檢查可發現諸如軸空(multicore/minicore)、中央核(central nuclear)、桿狀體(rod)、管狀積聚物等具有特徵性的改變。由於這些先天上的肌肉疾病臨床主要以肌肉無力為主， 並伴隨著全身其他器官的病變，確定診斷必須由基因或者病理切片來證實。

結論

正確診斷肌肉疾病有賴於神經肌肉專家的病史及詢問臨床檢查，肌酸肝值CPK 的高低、肌電圖，血清檢查，骨骼肌核磁共振(MRI)以及最重要的肌肉切片檢查，以不同染色的種類和電子顯微鏡檢查可提昇診斷的正確性。目前雖然許多肌肉疾病無法根本治療，但是如果能夠針對其臨床症狀， 早期診斷， 若為家族性遺傳疾病的話，可以基因診斷方式了解其預後性，而針對後天性的肌肉疾病有些是可以治療的 如多發性肌炎及一些代謝性疾病治療的效果是不錯的。故若有肌肉無力症狀則應及早就醫。

醫療時論：神經肌肉疾病簡介

張宏旭

神經肌肉疾病為神經科中很重要而且常見的一類疾病；這類疾病起因於週邊神經或肌肉病變而導致功能異常，臨床上主要表現為感覺異常、肌肉無力及自主神經功能障礙。舉凡先天遺傳疾病、退化性疾病、代謝異常、感染發炎、自體免疫疾病、中毒、職業傷害、外傷、腫瘤等皆有可能造成神經肌肉受損。

週邊神經泛指中樞神經，含腦部及脊髓，之外的神經組織，依其功能可分為三大類：感覺神經、運動神經及自主神經；依其病變部位的不同一般區分為：顱神經病變 (cranial neuropathy)、脊髓神經根病變 (radiculopathy)、單一神經病變 (mononeuropathy)、多數性單一神經病變 (mononeuropathy multiplex)以及多發性神經病變 (polyneuropathy)。感覺異常和肌肉無力的範圍端視受影響神經所控制的區域而有所不同。病人在患部的感覺，常有麻木、疼痛、電流電擊、燒灼、蟲爬等異常感覺，這些感覺常常為自發性，但也可能經由外界刺激所引發，最典型的神經痛可經由觸摸，甚至吹氣等輕微刺激就足以引發劇烈疼痛。而肌肉無力則侷限於受影響運動神經所控制的肌肉，例如單一神經變，可能僅造成手部幾條小肌肉無力，而多發神經變有可能造成廣泛性，包含顱顏、四肢、軀幹甚至呼吸肌肉的無力。嚴重的神經病變可導致肌肉鬆弛，甚至肌肉萎縮。這種依受影響神經不同而有不同的肌肉無力表現方式，有別於中樞神經病變所造成的現象，腦部受損，例如中風，往往造成病灶對側肢體的所有肌肉群，呈現不同程度的無力；再者，脊髓受損，例如，頸椎椎間盤突出造成的頸髓病變，則常見造成下肢或四肢所有肌肉不同程度無力。某些多發性神經變其感覺異常和肌肉無力可能和中樞神經變病造成的症狀類似，此時便需要臨床或儀器檢查以進一步確認。另外，媒體上常播報嘴歪眼斜，要小心中風找上門，這裡要強調，這些臨床症狀不是只有中風等中樞神經病變才可引發，有些影響顱神經的週邊神經疾病，例如急性多發性神炎，也可能造成類似的症狀，而其治療、防治及預後和中風大不相同，這有賴醫師做詳細的鑑別診斷。自主神經功能異常造成的臨床症狀也常伴隨週邊神經病變出現，有些病患在患部可能因為血管張力調控受損，可能出現皮膚潮紅或是蒼白，也可能有多汗或流汗減少現象；較廣泛的影響可能導致口乾眼乾、胃腸不適、便秘或腹瀉、排尿排便失禁或困難等現象；尤其重要的是，可能會有姿態性低血壓的現象，病人常感覺頭暈眼花，這種情形往往發生於病人站立時，嚴重時可能發生昏厥而摔倒。

肌肉病變的病患可能會感覺肌肉緊繃疼痛，但大部分患者可能沒有特別的異常感覺，主要的臨床症狀為肌肉無力。除了少數先天肌肉失養症（muscular dystrophies）患者受影響肌肉分布於肢體較末端外，典型的肌肉病變所影響的肌肉常位於肢體的近端部分，這往往導致病人蹲下後站立困難或無力舉高重物。肌肉大小可能正常、萎縮或被脂肪或結締組織取代而呈現假性肥大（pseudohypertrophy）。另外一大類週邊神經肌肉病變為神經肌肉接合處疾病，這類疾病起因於神經訊號傳遞至肌肉發生障礙；正常情況下，神經末梢會釋放出神經傳遞物質（乙醯膽鹼），通過神經肌肉接合間隙，和肌肉表面的接受體結合而引起肌肉纖維的收縮，產生力量。有些疾病，例如肉毒桿菌素中毒，會阻止神經末梢釋放乙醯膽鹼，其他的疾病，例如重症肌無力，則會破壞肌肉表面的乙醯膽鹼接受體；不管致病機轉為何，最終的結果為肌肉無從接收神經訊號，導致肌纖維無法收縮而至麻痺。

醫師診斷週邊神經及肌肉疾病時，會著重於詢問發病時間、病情的進展速度、感覺異常分佈範圍、哪些肌肉呈現無力、是否合併包含自主神經異常狀況的其他症狀等，另外，過去病史、家族病史、從事職業、旅遊及感染可能性、毒物藥物接觸病史等，也是問診重點。臨床檢查方面，醫師會測試不同肌肉的肌力、皮膚痛覺、骨骼關節的震動感覺、眼睛活動、發音、吞嚥、表情肌等顱神經功能，也會觀察萎縮的肌肉分佈範圍，以確認受影響的神經肌肉為何；很重要的一項臨床檢查為肌腱反射測試，醫師會使用反射槌敲擊肌腱，然後觀察肌肉收縮情形，一般而言，週邊神經病變的肌腱反射會下降，中樞神經病變可能會增強，而肌肉病變早期時可能為正常。在實驗室診斷方面，常用於週邊神經肌肉疾病的檢查，包含有抽血檢驗、神經傳導、肌電圖、定量感覺測試、自主神經功能檢查、肌肉、神經及皮膚切片檢查等；另外神經影像檢查，包含X光攝影、電腦斷層檢查、磁振攝影等也可以幫忙定位病變發生位置，必要時需住院執行腰椎穿刺，作脊髓液檢驗以排除發炎或惡性轉移疾病。

週邊神經肌肉疾病的治療，根據致病原因不同而有不同治療方式，常見職業或運動性傷害所造成的單一神經病變，例如腕隧道症候群、網球肘尺骨神經病變、坐骨神經病變等，輕微者可採取姿勢矯正、復健治療及藥物治療等保守療法，嚴重者則需手術治療；某些壓迫性病灶，例如退化性的脊椎骨刺，椎間盤突出造成的神經根病變，可先嘗試物理治療，無效再繼之以外科手術；腫瘤性的壓迫便需要外科治療、放射治療或化療；非壓迫性的治療，一般以內科治療為主，例如糖尿病、甲狀腺功能異常、維他命B12缺乏等，須先行矯正其代謝之異常，再佐以藥物減輕其臨床症狀；治療自體免疫疾病所致的神經肌肉疾病，醫師會使用免疫抑制劑、免疫調節劑、血漿置換術或注射免疫球蛋白等；目前對於先天性遺傳疾病，除少數有藥物可以控制病情惡化，一般而言並無治癒方式，遺傳諮詢與復健治療為主要處置方式；對於頑型神經痛，除了使用特殊藥物治療合併認知行為療法外，亦可以採取局部藥物注射、神經阻斷術，以及脊髓刺激術等。

週邊神經及肌肉疾病，輕者造成生活不便，重者可致長期臥床，甚至危及生命，劇烈的神經痛也常造成精神心理失衡、嚴重干擾工作生活，甚而導致輕生。早期正確診斷及有效治療預防是面對此一類疾病不二法門。

糖尿病神經病變

呂榮國  林口長庚醫院神經內科系神經肌病科主治醫師

一.      前言

糖尿病神經病變是糖尿病常見和困擾的併發症，會導致嚴重的失能，讓糖尿病患者造成極大的負擔。在已開發國家，糖尿病神經病變是周邊神經病變最常見的原因。糖尿病病患群中神經病變的盛行率約為30%，而在其整個病程中，可能有高達50%的病人會出現神經病變。高血糖是造成糖尿病神經病變最重要的危險因子 (risk factor)，其他重要的危險因子還包括糖尿病罹病時間、年齡、代謝症候群、高血壓、抽菸等。

糖尿病神經病變包含一群不同性質的症候群，侵犯周邊神經系統，包含感覺、運動、與自主神經的不同部位。最常見的糖尿病神經病變是遠端對稱性多發性神經病變 (distal symmetric polyneuropathy)，其他還包括小神經病變、神經根神經叢病變、單神經病變等。這些不同形式的神經病變有許多重疊處，在同一個病人身上，有可能同時出現多個不同的神經病變。表1是目前常用的分類方法。

糖尿病神經病變的病程可分為兩大類，一類是緩慢發病，且會隨糖尿病罹病時間的增加而逐漸進展，如遠端對稱性多發性神經病變；另一類是急性或亞急性發作，但發病時間較短，通常會完全復原，如單神經病變和神經根神經叢病變。

二.      第一型與第二型糖尿病神經病變的病理生理機轉

高血糖 (hyperglycemia) 是導致糖尿病神經病變的主因，但其他生理變化也和糖尿病神經病變有關。在第二型糖尿病患者，異常血脂症 (dyslipidemias) 被認為也扮演著重要角色。胰島素訊號改變是另一主因，在第一型糖尿病患者，胰島素與C-胜肽 (peptide) 同時下降，但在第二型糖尿病患者，則是神經性胰島素敏感度下降。以下簡介第一型與第二型糖尿病神經病變的主要機轉與差異，及其對治療效果的影響。

持續高血糖狀態會經由下列機轉造成細胞損害：第一，糖分過度製造會讓粒線體過度工作，產生反應性氧化物；第二，糖分經polyol路徑流動增加，會導致細胞內氧化壓力 (oxidative stress) 增加；第三，糖分過度流動同時會造成細胞發炎性損傷。持續高血糖狀態另外會使包括蛋白質、脂質、核酸等物質醣化，進而影響細胞功能，細胞結構過度醣化也會導致氧化壓力增加及長期發炎反應。

第二型糖尿病患者出現異常血脂症的比例很高，異常血脂症又和糖尿病神經病變有關連。自由脂肪酸會直接造成Schwann cell損傷，同時會經由脂肪細胞與吞噬細胞引發發炎反應，產生氧化壓力。此外，胰島素訊號受損最終會造成粒線體失常與氧化壓力，進而加速神經病變產生。

上述各種機轉會造成細胞在多方面的功能障礙，而且會影響神經內的多種細胞，包括神經元、神經膠質細胞、及微血管內皮細胞，最終在這些變化交互影響下，造成病患神經功能異常及退化，表現出神經病變的症狀。

嚴格控制血糖能有效減少第一型糖尿病患者產生神經病變的機會，但在第二型糖尿病患者，這種效果就不明顯。這樣的差異顯示這兩種糖尿病神經病變的致病機轉不同：第一型糖尿病神經病變主要肇因於高血糖與胰島素訊號下降；第二型糖尿病神經病變的起因則包括高血糖、異常血脂、與胰島素抵抗性等。嚴格控制血糖病無法改變異常血脂症與胰島素抵抗性，所以可以預期僅僅只控制血糖，並無法有效阻止第二型糖尿病神經病變的產生。

三.      糖尿病神經病變的臨床表現

遠端對稱性多發性神經病變是最為常見的糖尿病神經病變，約佔所有糖尿病神經病變的四分之三。此種神經病變常見症狀包括麻木、輕刺、疼痛、及肌無力，此疾病發病緩慢，通常先由腳趾和腳底出現感覺障礙，再慢慢往近端擴散，產生所謂的戴手套－穿長襪 (stocking-and-glove) 形式的神經功能缺損。病患的症狀通常是兩邊對稱，且感覺障礙較肌無力明顯。

伴隨遠端對稱性多發性神經病變的許多症狀，會在生理與心理層面上，明顯影響病患生活品質。神經麻木會產生平衡問題，導致病患跌倒。周邊神經病變、視網膜病變、及前庭神經失調是糖尿病病患跌倒的三大主因。此外，有此種神經病變的病患，下肢產生潰瘍及截肢的風險增加。事實上在許多國家，糖尿病是非外傷性下肢截肢的最主要原因。

神經性疼痛是多發性神經病變最嚴重失能症狀之一，約10%至20% 糖尿病病患群，及40%至60% 有糖尿病神經病變患者，會出現糖尿病神經性疼痛。糖尿病神經性疼痛的症狀包括灼熱、電擊感、及刺痛等，並常合併異常痛覺 (allodynia) 及痛覺敏感 (hyperalgesia) 等現象。自主神經病變屬小神經病變的一種，其臨床症狀包括胃蠕動不良、便秘、尿滯留、勃起困難、心律不整等。有自主神經病變的糖尿病病患，其死亡率較沒有自主神經病變的病患高兩倍。

糖尿病神經根神經叢病變主要侵犯腰薦神，病患常先有疼痛與體重下降，接著出現肌無力現象，此種神經病變和缺血性損傷及小血管發炎有關。糖尿病病患出現單神經病變的風險較一般人高，最常受侵犯的神經是動眼神經與正中神經。

四.      糖尿病神經病變的處置

控制血糖是截至目前為止唯一能改變糖尿病神經病變病程的治療。Diabetes Control and Complication Trial 的研究顯示，以胰島素幫浦或每日注射三次或更多胰島素來嚴格控制血糖的第一型糖尿病患者，5年後出現神經病變的機率比傳統方式治療的患者下降60%。然而在第二型糖尿病患，血糖控制本身能減少神經病變發生的效果就低很多，大概只能降低7%。這些病人可能需要同時控制其他代謝症候群即危險因子，才能有效控制神經病變的產生或惡化。

糖尿病神經病變因感覺喪失而出現症狀及神經性疼痛，主要處理方式是症狀治療及預防併發症，以改善患者的生活品質。感覺喪失而出現的症狀，如平衡問題，需小心預防跌倒；足部潰瘍主要是因反覆外傷，血流不足，和續發感染而造成，處理原則是預防勝於治療，包括每日仔細檢查足部，定期修剪趾甲，即時並適當處理輕微傷口及感染。

目前已有許多藥物可有效減輕神經性疼痛，包括抗癲癇藥物、抗憂鬱藥物、鴉片類藥物、和局部使用藥物。現行的神經性疼痛藥物治療指引建議先以治抗癲癇、抗憂鬱等第一線藥物單獨或合併使用，如果療效不佳，則使用鴉片類等第二線藥物治療。

五.      結語與未來方向

糖尿病會導致周邊神經各部位不同程度的損傷，進一部影響病患生活品質。理想的血糖控制及控制其他危險因子仍是目前的首要治療方式，而神經性疼痛目前已有很好的藥物治療，糖尿病患者如有這類困擾，應積極尋求醫療協助。糖尿病神經病變致病機轉目前仍有許多未知的部分，希望不久的將來這方面的醫學研究能有所突破，進而改善此神經病變的治療與預防。

表1：糖尿病神經病變的分類

推薦讀物：

1. 1.          Llewelyn JG, Tomlinson DR, Thomas PK: Diabetic neuropathy. In: Dyck PJ, Thomas PK eds. Peripheral neuropathy. 4th ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, pp 1951-91, 2005.
2. 2.          Callaghan BC, Cheng HT, Stables CL, Smith AL, Feldman EL. Diabetic neuropathy: clinical manifestation and current treatments. Lancet Neurol 2012;11:521-34.
3. 3.          Vinik A, Casellini C, Nevoret ML. Diabetic Neuropathies. [Updated 2015 Aug 23]. In: De Groot LJ, Beck-Peccoz P, Chrousos G, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279175/
4. 4.          The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.

常見肌無力的定義、臨床表現及鑑別診斷

肌無力定義

肌無力(weakness)是指一個或多個肌肉正常的肌力降低，無力伴隨肌張力下降(弛緩性癱瘓)或正常的肌張力，常提示爲運動單位(motorunit) 病變 ，即一個下運動神經元和它所支配的全部肌纖維之病變。

三種肌無力的基本形式可以藉由表一總結的表現來鑑別，一個來自上運動神經元病變，另外兩個來自運動單位病變 (下運動神經元和肌原性無力)。肌束顫動(fasciculations)和早期的肌肉萎縮有助於鑑別下運動神經元(神經原性)和肌原性無力。肌束顫動(fasciculation)是指由於運動單位自發放電所引起的一塊肌肉可見的或可以觸摸到的的顫搐，與肌原性肌無力相比，神經原性肌無力可以導致更明顯的肌張力和肌腱反射下降。

表一、肌無力類型的表現

病態生理學

下運動神經元性無力 這一類型是腦幹下運動神經元,脊髓前角細胞或這些神經元的軸突到達骨骼肌的通路病變所致。

當運動單位減少，尤其是前角細胞病變時，可以出現自發性放電，產生肌束顫動，這些獨立的肌束顫動在臨床上是可見、可觸及的，或者可以被肌電圖所記錄。當α運動神經元或其軸突變性時，失去神經支配的肌纖維在一定程度上會出現自發性放電，肉眼無法見到，但是能被肌電圖記錄，這種單個肌纖維放電稱爲纖顫電位(fibrillation potentials) 如果是嚴重的下運動神經元性無力，運動單位的募集反應延遲或減少，因此在某一放電頻率下興奮的運動單位數目會低於正常值。這與上運動神經元損害的表現是相反的，後者在固定頻率下興奮的運動單位數目正常，但是最大放電頻率下降。

肌原性無力 這一類型的肌無力是由影響了肌纖維或神經肌肉接點的運動單位自身的疾病所致。

肌纖維共分爲兩型。第一型肌纖維富含線粒體和氧化酶，產生的力量相對較小，但是具有較低的能量需求，可以通過無氧代謝供給能量，它們用於維持 姿勢和非力量性運動。第二型肌纖維富含糖原水解酶 (glycolytic enzyme) ，產生相對較強的力量，但是能量需求非常大，無法在無氧代謝狀態下長時堅持。因此，它們可以在短期內最大限度興奮以提供耗力運動

在分級的自主運動中，第一型纖維在募集反應早期就被啓動。對單個肌纖維而言，如果突觸前神經末梢釋放正常數量的乙醯膽鹼分子和有足夠的突觸後膜受體開放的話，終板達到閾值並產生動作電位，後者沿肌纖維膜擴散並傳入肌橫管系統。這種電衝動啓動了細胞內系列過程，使肌纖維產生能量依賴性收縮(興奮收縮聯結) (excitation-contraction coupling)。

肌原性無力的産生是由於運動單位內啓動的肌纖維數目減少或收縮力量下降所致。在肌營養不良、發炎性肌肉病變或伴肌纖維壞死的肌肉病變中，存在多 個運動單位元肌纖維數目的減少。正如肌電圖所證實的，每個運動單位之運動電位的幅度下降，因此，運動單位必須比正常狀態下更加迅速地募集才能產生維持某個運動所需的力量，在神經肌肉接點處病變如重症肌無力(myasthenia gravis)中，儘管運動單位內肌纖維數目的損失是功能性而非器質性的，但產生肌無力的情形類似。此外啟動肌纖維的數量可以隨時間而變化，這取決於神經肌肉接點的恢復情況。因此疲勞性肌無力提示爲重症肌無力或他神經肌肉接點病變的表現。一些肌肉病變是由於肌纖維收縮力量下降，或第二型肌纖維相對選擇性受到影響而導致的無力，這種情況一般不會影響肌電圖上單個運動單位電位的大小，並能觀察到其電活動與肌肉力量的表現不一致。  

鑑別診斷

四肢輕癱或全身性無力 全身性無力可以是中樞神經系統或運動單位疾病引起的。雖然四肢輕癱和全身無力這兩個名詞經常是可以互換使用的，但是懷疑上運動神經元病變時會使用四肢輕癱，而當運動單位病變時則會使用全身無力。中樞神經系統疾病導致的無力通常與意識或認知的改變有關，伴隨肌張力和肌腱反射的增高以及感覺的改變。大多數神經肌肉疾病導致的間歇性肌無力患者腦部功能是正常的，肌張力會下降，膀胱反射低下。例外的情況是一些由上運動神經元病變引起的急性四肢輕癱，會出現暫時性的肌張力下降。全身性疲勞而沒有客觀肌無力證據的患者可能是慢性肌疲勞症候群。  

急性四肢輕癱 急性四肢輕癱發病達數分鐘的情況可能是上運動神經元病變(如缺氧、低血壓、腦幹或頸髓的缺血、外傷，以及全身性代謝異常)或肌肉(電解質紊亂、某些肌肉能量代謝的先天性缺陷、中毒或週期性麻痺)病變所致。發病達數小時到數周的除了上述原因之外還可以是下運動神經元病變 Guillain-Barré症候群是最常見的下運動神經元性肌無力，此病可進展數天到幾周，發現腦脊液蛋白含量增高有助於作出診斷，但是在疾病早期可以不出現此表現。如果患者出現僵硬或昏迷，檢査應從頭部CT掃描開始。如果存在上運動神經元體徵而神志清楚，通常從頸部MRI檢查開始，如果肌無力是下運動神經元或肌原性或不確定病位所在，臨床首先進行肌酶和電解質的血液學檢查，以及肌電圖和神經傳導速度之測定。

亞急性或慢性四肢輕癱 當上運動神經元疾病導致的四肢輕癱達數周、數月或數年時，大腦半球、腦幹和脊髓病變只從臨床改變上就可以加以區別。診斷方 法首先是從臨床懷疑受損的部位MRI檢査開始。下運動神經元病變通常是遠端性的，而典型肌肉疾病爲近端性的，進一步評估可依靠肌電圖和神經傳導速度檢

單肢輕癱(monoparesis) 這通常是由下運動神經元疾病所致，伴或不伴有感覺障礙。上運動神經元疾病偶爾表現爲遠端非抗重力肌的單肢輕癱，肌原性無力很少僅限於一個肢體。

急性單肢輕癱 由於病變早期肌張力和肌腱反射均下降，因此臨床上難以鑑別上和下運動神經元病變。如果肌無力是遠端非抗重力肌，而且不伴有感覺障礙或疼痛，可能是局部性大腦皮質缺血的表現，在這種情況下，診斷過程與急性輕偏癱類似。感覺喪失與疼痛通常伴發於急性下運動神經元性肌無力。肌無力的分布通常是定位於一個肢體的單個神經根或周圍神經，但偶爾也是臂神經叢或腰薦神經叢受影響的表現。如果考慮爲下運動神經元性肌無力或不確定是何種肌無力類型時，臨床上首先進行肌電圖或神經傳導的檢査。

亞急性式慢性單肢輕癱 單個肢體的肌無力伴肌肉萎縮可進展數周或數個月，絕大多數是下運動神經元性病變。如果肌無力伴有麻木，可能是周圍神經或脊神經根病變，偶見於臂神經叢或腰薦神經叢的病變。如果沒有麻木的症狀，則可能是前角細胞病變。無論何種情況，肌電圖檢查均適用。如果存在上而非下運動神經元受影響的表現，腫瘤、血管畸形或其他影響中央旁迴的大腦皮質病變可以解釋。另一方面，如果是下肢受影響，可能存在小的胸髓病灶，經常是腫瘤或多發性硬化症的表現。在這些情況下，應當從受影響之部位的影像學檢查開始

遠端肌無力 遠端兩個或四個肢體受影響提示爲下運動神經元病或周圍神經病變、急性下肢遠端肌無力偶見於急性中毒性周圍神經病或馬尾症候群。遠端對稱性肌無力通常發病達數周、數月或經年，是由於代謝性、毒素性、遺傳性、變性或發炎性周圍神經病變所致。在周圍神經病變中，肌無力程度較麻木感爲輕。前角細胞病變的肌無力可以從遠端開始，但通常是不對稱的，而且不伴有麻木感。在少數情況下，肌肉疾病也可表現爲遠端肌無力。首選的評估方法是電生理檢查。

近端肌無力 兩個或四個肢體的近端肌無力提示爲肌肉疾病，少數情況下爲神經肌肉接點病變或前角細胞病變。肌肉疾病經常表現爲骨盆帶肌或肩胛帶肌的對稱性肌無力。神經肌肉接點病變(例如重症肌無力)也可表現爲對稱性近端肌無力，經常伴有眼瞼下垂、複視或球部肌肉受影響以及一天中肌無力的波動性變化。在一些重症肌無力患者中可能會出現極度肌肉疲勞，甚至可以表現爲發作性肌無力，但肌力很少能完全恢復正常。前角細胞病變的近端肌無力經常是不對稱性的，但是如果是家族遺傳型，則可以是對稱性的。上述任何一種疾病中都不伴有麻木感。診斷評估通常從檢測血清肌酸肌酶濃度以及電生理檢查開始。