神經科常見疾病

抗癲癇藥物簡介與使用通則

林口長庚醫院神經內科系  癲癇科主治醫師  李志鴻

癲癇藥的歷史

癲癇是很古老的疾病，但幾千年來人們對於癲癇一直束手無策，直到十九世紀中葉才開始有英國醫生使用溴化鉀治療癲癇。到了二十世紀初，德國醫生發現苯巴比妥可以有效治療癲癇，此藥物到現在仍在使用。一九三八年癲能停被發現，至今仍是最廣泛使用的抗癲癇藥物之一。接著醫學界於一九五三年發現癲通，一九七八年發現帝拔癲可用於治療癲癇。另外一些鎮靜劑如利福全，安定文，煩寧可用來治療急性或輔助治療慢性癲癇。以上的抗癲癇藥俗稱「老藥」。

一九八零年代以後，各種新式抗癲癇藥如雨後春筍般出現，常用的包括赦癲易，樂命達，鎮頑癲，妥泰，概別癲，除癲達，優閒等等，這些藥物俗稱「新藥」。

老藥與新藥各有優缺點

所謂的新藥並不一定代表藥效就比較好，而是廣泛而言副作用較少，且適用於某些老藥較難控制的特殊癲癇。老藥除了較便宜外，醫師對於其使用方法累積了相當之經驗；此外有些老藥有靜脈注射劑型，可以用於治療急性癲癇或癲癇重積狀態，並可隨時監測血中濃度，這是大部分新藥所欠缺的特點。而過往的經驗也指出，沒有單一藥物能良好的控制所有型態癲癇，也就是每個藥都有其特長，醫師得針對每個病人的需求作最好的處方。

各種型態癲癇的用藥原則也不同

抗癲癇藥物依據其藥理作用機轉可以分為鈉離子阻斷劑，丁氨基酪酸受體促進劑，鈣離子阻斷劑，谷氨酸鹽阻斷劑，突觸小泡拮抗劑，以及最新研發中的鉀離子阻斷劑等等。醫生會搭配不同作用機轉的抗癲癇藥以治療癲癇。癲癇主要可分作部分型癲癇與廣泛性癲癇兩大類，部分型癲癇的首選藥物包括癲通，癲能停，除癲達，優閒；而廣泛型癲癇的首選藥物則以帝拔癲，樂命達，妥泰為主。以上敘述的內容太過專業，一般民眾難以了解，以下僅就治療癲癇的原則作簡單介紹。

治療癲癇需全面考量、因人而異

有些抗癲癇藥有較強的鎮靜效果，甚至影響認知記憶功能，如苯巴比妥，癲能停，鎮靜劑，妥泰。例如妥泰有報導可能影響語言功能，尤其是物品的命名功能，用於學齡中甚至有學習障礙的小孩就要注意。優閒則可能會出現情緒控制障礙，脾氣暴躁等現象。體重方面，帝拔癲會使體重增加，這也是許多年輕女性最在意的部分；相反的，妥泰的副作用是會使體重下降，對年輕女性來說卻反而變成一項優點。其他跟外觀或體質相關的如帝拔癲容易落髮；癲能停會增加青春痘或使面容變粗糙，且長期使用可能導致齒齦增生；帝拔癲與樂命達可能引起顫抖症。

因此臨床醫師治療患者時，抗癲癇藥的特性也是考量要點之一。例如對於脾氣暴躁或有憂鬱傾向的病人，帝拔癲，癲通，以及樂命達都兼有情緒穩定的效果；選擇帝拔癲或妥泰可以同時預防偏頭痛；至於肥胖的癲癇病人，在挑選藥物時則可以考慮妥泰以降低體重。

在婦女方面就更複雜些。服用大部分的抗癲癇藥會增加身體性荷爾蒙的代謝，而使避孕藥的效果變差；而懷孕後，由於肝臟腎臟的代謝能力增加以及體內的水分增加，又常會導致抗癲癇藥濃度下降。最重要的，在懷孕期間服用帝拔癲會大幅增加致畸胎率（接近10%），因此育齡婦女除非癲癇症只有帝拔癲能控制，否則盡量避免使用。

癲癇用藥需考慮與其它用藥的交互作用

癲癇藥物與其他藥物的交互作用相當複雜，常常造成臨床醫師給藥上的困擾，尤其可見於併用多科藥物的老年病人。大部分癲癇藥物由肝臟代謝，像苯巴比妥，癲能停，癲通，除癲達，樂命達，妥泰等會增加肝臟代謝酵素的能力，而降低其他抗癲癇藥的血中濃度；相反的，帝拔癲會抑制肝臟代謝酵素的能力，而造成其他抗癲癇藥物濃度上升，增加藥物中毒的危險。

同樣的，抗癲癇藥物與精神病藥物、抗憂鬱藥物、某些止痛藥與抗生素、抗心律不整藥物、麻醉藥等也會引起程度不等的交互作用。最明顯的例子是同時使用癲能停與抗凝血藥物可邁丁的病人，起初癲能停會和血液中白蛋白結合，造成血中可邁丁的濃度上升；接下來癲能停因為增進肝臟酵素的功能，又會使可邁丁血中濃度下降，難以發揮藥效。

另外幾種抗癲癇藥主要由腎臟代謝：鎮頑癲，妥泰，優閒，赦癲易。肝臟不好的病人，如肝炎甚至肝硬化患者，可以選擇這幾類由腎臟代謝的抗癲癇藥。妥泰比較特殊，它會自動在肝臟或腎臟間依不同身體狀況改變代謝比例。此外腎功能不全的病人使用抗癲癇藥時有時要減量，或在洗腎後補足其劑量。

結論

近年來由於抗癲癇藥的的快速發展，給予臨床醫師更多選擇，卻也增加了給藥的複雜度。醫師不只是針對癲癇型態用藥就好，還必須通盤考慮每位患者的狀況，特別是某些特殊族群（懷孕婦女與老年人的癲癇治療，在本期會有專文陳述）。病人要將自己的過去病史清楚告知醫師，並且完整提供目前服用的藥物，才能使臨床醫師做出最正確的判斷，讓癲癇藥物達到最佳的效果。

懷孕與癲癇

◎林口長庚神經內科系癲癇科主治醫師  鄭美雲

    大家聽到癲癇症這個診斷，普遍第一個反應是：「我們家族都沒有這個病啊！我怎麼會生這種病呢？」而第二個常見的問題則是：「蝦米，這不是小孩子才會得的病嗎？先天的嗎！我都長這麼大了，竟然會癲癇發作。」首先，要破除大眾的迷思，癲癇症遺傳的機率並不高；其次，各個年齡都有可能發生癲癇症。

    大家最不願或最害怕的，當屬懷孕時發生癲癇。我將以兩位臨床個案分享，以便大家了解。

    個案一：35歲女性，過去沒有癲癇病史，已育有一女，當時懷孕過程正常，小baby也很健康。過去曾經先後發生3次昏倒經驗，家屬和同事目擊她突然之間意識喪失，手腳抽搐筋。經過大家手忙腳亂的處理，數十分鐘後逐漸恢復意識。

    先生陪她來看神經科門診，腦波檢查發現左側顳葉區有頻繁癲癇波，我向她說明疾病的成因與使用癲癇藥治療的必要性，以免往後發生更嚴重的癲癇。用藥治療控制1～2個月，已經沒有再發生癲癇，可是，她發現自己又懷孕了！全家人都很擔心懷孕用藥的安全性，可是也知道不能不吃藥；如果懷孕時癲癇發作，孕婦及腹中的小孩都有危險啊！經過一番解釋溝通後，我們決定改變癲癇藥的種類，改為較不致畸胎，孕婦較適用的藥品，並補充足量的葉酸。

    個案二：34歲女性，已育有一名健康女孩，過去也沒有癲癇病史。她在家中連續2次癲癇發作，先生立即將她送醫，此時她腹中已懷有12周身孕。經由腦部核磁共振掃描，發現她的腦部靜脈栓塞，引起雙側大腦局部缺血併水腫現象，這應是造成癲癇的原因。住院後立即使用抗凝血劑與癲癇藥控制病情，癲癇次數減少，神經學功能也逐漸恢復。婦產科醫師仍建議留住胎兒，規律回診產檢，並且留意藥物副作用。往後半年多的門診追蹤，她與先生每次都懷著忐忑不安的心情，在我告知凝血劑藥量正常，腦波也沒問題，心中的大石又稍稍放下一點了。婦產科方面，產檢超音波顯示胎兒發育良好，胎位也很正常。最後她自然產產下一名男嬰，雖然胎兒被發現有心室中膈缺損，但這還需要觀察一年，有些缺損會自動閉合；除此之外，一切正常。

    由以上個案得知，不僅僅是本身曾有癲癇病史的女性，懷孕時可能發生癲癇；原本正常的女性也可能因為懷孕產生的併發症而誘發癲癇。

    女性體內有兩種性激素與癲癇相關：雌性素 (estrogen)與黃體激素 (progesterone)。因為雌激素會誘發腦細胞結構及功能性改變，使癲癇易於發生，而雌激素於排卵時、生理期時會上升，很容易使癲癇頻率增加。相反的，黃體激素有減低癲癇發生的機會。懷孕時，「癲癇」應該是最常遇到的神經科疾病之一。約有三分之一的癲癇病患在懷孕時，癲癇頻率會上升，甚至有些人只有在懷孕時才會發作；而且，多半的癲癇發生在懷孕第一期後半或第二期初期，也就是懷孕的第3～4個月最容易發作。因為懷孕時的生理機能改變，如肝腎代謝率增加，會使得癲癇藥代謝比起未懷孕時快，體重上升也使癲癇藥物濃度相對不足，導致癲癇機會提高。這些狀況通常會在分娩後會回到正常狀態。

    懷孕也會影響凝血機能。少數病患因凝血機能過高，容易形成血栓，造成腦靜脈栓塞引發癲癇，如個案二所述。另一常見原因為子癇症 (eclampsia)，是一種高度危險的懷孕併發症，多發生在子癇前症病患 (表現為妊娠高血壓、蛋白尿) 合併癲癇發作，治療需使用鎂離子和降血壓藥，與儘早將胎兒產下。

    一般孕婦產下畸形兒的比率約2～3%，而罹患癲癇症並使用癲癇藥的孕婦致畸胎率約6～9%。使用的藥物種類越多，風險更高。有些孕婦會因為擔心致畸胎而不敢用藥甚至自行減藥，但萬一沒有妥善控制癲癇，對母子反而更加危險。善用產檢超音波，便可降低產下畸形兒的機會。使用癲癇藥可能出現的畸形多以顏面與肢端為主，如鼻子扁、厚唇、人中過長、手指短；較少見的嚴重畸形，如神經管缺損、心臟病。

    癲癇藥物於懷孕中使用原則，是以最少之必要劑量，盡可能以單一種藥物控制，並於計畫懷孕前至懷孕期間補充葉酸 (每天2～4毫克)，以減少胎兒神經管缺損的機率，並且要有正常生活作息及運動，規律飲食、戒菸酒。

    雖然潛藏可能的風險，但仍有9成以上的癲癇婦女都可以順利生產並擁有正常健康的寶寶，只有少數(2%)病患會在懷孕時發生全身型癲癇大發作。所以，只要與醫師配合準時服藥，避免過度擔心焦慮，妳絕對有很高的機會安然度過孕期，並且母子均安。

    至於使用癲癇藥物時可否哺餵母乳，應視藥物種類而定。幾乎所有癲癇藥物都可以在母乳中測出或多或少的藥量，依藥品種類不同，母乳中的藥物濃度約為母親血中濃度的10～90%。目前，並沒有直接證據顯示癲癇藥物會對新生兒產生臨床影響；且多數專家認為，使用癲癇藥並非哺乳的絕對禁忌。

    新一代癲癇藥物中，樂命達 (Lamotrigine)與優閒 (Levetiracetam)有較高的比例會分泌到乳汁中，假使產婦擔心的話，比較不建議授乳；但以樂命達為例，追蹤授乳母親一年後，發現這些新生兒並未出現藥物引起的副作用。其他如妥泰(Topiramate)、鎮頑癲 (Gabapentin)、赦癲易 (Vigabatrin)，雖然也會分泌至乳汁內，但因為代謝速率快，剩餘在新生兒體內的濃度很低，尚未出現不良反應。較需要注意的是巴比妥(Phenobarbital)、利福全 (Clonazepam)等藥物，因為具有鎮靜安眠的作用，可能會引起新生兒易躁動、哺乳後嗜睡、或生長遲滯，臨床上不建議授乳。無論使用何種藥物，若發現以上症狀，需先停止哺乳，並與醫師討論能否繼續餵母乳。